cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结处理探讨78例报告

              作者：卢增红　杨安奎　宋明　陈福进　曾宗渊

【摘要】  　　［目的］探讨临床检查颈部淋巴结阴性（cN0）甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结处理的意义。［方法］回顾78例初治的cN0期甲状腺乳头状癌，分析Ⅵ区淋巴结摘除术与术后颈淋巴结转移的关系。［结果］78例cN0期甲状腺乳头状癌行Ⅵ区淋巴结摘除者17例，其中有14例淋巴结阳性，单纯腺叶切除术及腺叶切除+Ⅵ区肿大淋巴结摘除术两种术式在随访中的颈淋巴结发生率无显著性差异（P=0.08）,但后者较前者颈淋巴结转移的发生有升高趋势。［结论］cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高，应同时完成患侧腺叶切除+Ⅵ区淋巴结清扫术，可减少颈淋巴结转移的发生。

【关键词】  甲状腺乳头状癌　颈淋巴结清扫　淋巴结转移

　　 Dissection of Level Ⅵ Lymph Nodes in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma:78 Cases Report

      Abstract:［Purpose］To evaluate the significance of level Ⅵ neck dissection in cN0 papillary thyroid carcinoma.［Methods］Seventyeightcases with cN0 papillary thyroid carcinoma were reviewed retrospectively and the relationship between the resection of level Ⅵ lymph nodes and lateral cervical nodes metastasis were analyzed.［Results］ In 78 cases with cN0 papillary thyroid carcinoma, dissection of level Ⅵ lymph nodes was performed in 17 cases (14 cases with positive nodes). There was no significance of lateral cervical nodes metastasis between two surgical modalities(thyroidectomy group and thyroidectomy with lymph node resection of level Ⅵ group,P=0.08), but there was atendency that positive node rate in latter was higher than that in the former.［Conclusion］ The rate of level Ⅵ lymph nodes metastasis is high in cN0 papillary thyroid carcinoma. Thyroidectomy and level Ⅵ neck dissection should be performed concurrently to reduce later cervical nodes metastasis.

    Key words: papillary thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection; lymph node metastasis

    甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，其预后良好，但是局部淋巴结转移率较高。cN0期甲状腺乳头状癌颈部的处理一直存在争论。陈福进等[1]对581例分化型甲状腺癌的方式和效果进行研究表明，淋巴结转移对预后无显著性影响，对cN0期甲状腺乳头状癌患者主张以单侧腺叶+峡部切除术为主要治疗方式。自1998年Roy等提出甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何，都首先转移到喉返神经旁淋巴结的观点以来，陆续有学者提出Ⅵ区淋巴结清扫的概念，但对于颈清扫的适应证及时机尚未有统一的标准。本文对1995年1月至2001年6月在中山大学肿瘤防治中心首诊的78例cN0期甲状腺乳头状癌进行回顾性分析，探讨cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结的处理。

    1 材料与方法

    1.1 一般情况

    我院初治cN0期甲状腺乳头状癌78例。其中男性23例，女性55例，男女之比为1：2.39。年龄15岁~79岁，中位年龄38岁。

    1.2 临床特征

    78例患者均行手术治疗，且术后经病理证实为甲状腺乳头状癌。手术前后都未接受放、化疗及放射性碘131等特殊治疗。按UICC2002年分期：Ⅰ期53例，Ⅱ期25例。肿瘤为单发结节者73例，为多发结节者5例。单发结节中，肿物位于甲状腺左侧叶31例，位于右侧叶37例，位于峡部5例；多发结节中，肿物位于左右双侧叶4例，位于左侧叶和峡部者1例。病程最短3天，最长20年。

    1.3 诊断标准

    参照Kowalski等提出的颈淋巴结临床评价标准，同时符合下列条件者可诊断为cN0期甲状腺乳头状癌：①临床检查未及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于2cm，质地柔软；②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于1cm，或者最大直径1cm~2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；③缺乏影像学资料者以临床检查为准。

    1.4 治疗情况

    参照美国耳鼻喉头颈外科基金会的颈部淋巴结分区标准，将颈部淋巴结分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区。78例患者均在本院接受手术治疗，因是cN0期患者，所有病例均未施选择性颈清扫术。其中仅行常规甲状腺腺叶切除术61例，另有17例因在腺叶切除同时发现Ⅵ区有肿大淋巴结（但肉眼下难与一般炎症淋巴结相鉴别），故同时行单纯肿大淋巴结摘除术。后者有别于中提出的Ⅵ区淋巴结清扫术。

    1.5 随访情况

    随访时间从第一次出院日期起至2005年7月31日止，所有病例经电话随访，随访时间未满3年者视为失访。全组78例患者病历资料齐全，无一例失访。随访时间36.5～112.2个月，中位随访时间58.7个月。随访中有2例死亡，均死于原发灶的复发。在随访过程中发生原发灶复发者9例，发生颈淋巴结转移者9例，既发生原发灶复发又发生颈淋巴结转移者4例。

    1.6 统计方法

    所有数据采用SPSS10.0统计软件包进行分析，采用χ2检验比较各组数据间的差异，以P＜0.05为差异有显著性。

    2 结 果

    2.1 cN0期甲状腺乳头状癌复发的相关因素

    78例cN0期甲状腺乳头状癌中，9例复发，复发率为11.5％（9/78），其复发相关因素见表1。性别、年龄、临床分期、手术方式等对cN0期甲状腺乳头状癌的复发均无显著性影响。

    2.2 cN0期甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移相关因素

    全组cN0期甲状腺乳头状癌中，9例发生颈淋巴结转移，颈淋巴结转移率为11.5％（9/78）。表1显示，除年龄外，性别、临床分期及手术方式对cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移差异均无统计学意义。

    2.3 随访结果

    2.3.1 甲状腺腺叶切除组

    该组病例61例，全部得到随访，术后出现原发灶复发5例，复发率为8.1％（5/61），平均复发时间39.2个月；出现颈淋巴结转移5例，颈淋巴结转移率为8.1％（5/61），平均转移时间38个月。

    2.3.2 原发灶切除加Ⅵ区淋巴结摘除组

    该组病例17例，均为在处理原发灶时发现Ⅵ区有肿大的淋巴结而同时行Ⅵ区肿大淋巴结摘除术。全部得到随访，在随访中出现复发4例，复发率为23.5％（4/17），平均复发时间45.3个月；出现颈淋巴结转移4例，其淋巴结转移率为23.5％（4/17），平均转移时间27.8个月。

    2.3.3 两种术式原发灶复发率及颈淋巴结转移率的比较

    两组原发灶的复发率差异无显著性（χ2＝3.062，P=0.08）；两组间的颈淋巴结转移率差异也无显著性（χ2＝3.062，P=0.08）。但Ⅵ区淋巴结摘除组的原发灶复发及淋巴结转移的发生均有高于单纯腺叶切除组的倾向。

    2.4 Ⅵ区颈淋巴结转移状况

    Ⅵ区淋巴结摘除组17例，术后病理证实发生淋巴结转移的14例，占82.4％（14/17）。随访中有9例发生颈淋巴结转移，其中发生在Ⅵ区者5例，占55.6％(5/9)。

    3 讨 论

    甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占60%～70%，其预后良好，但颈淋巴结转移却有发生率高、出现早等特点。对于cN0期甲状腺乳头状癌淋巴结的处理多年来无统一术式，其争论的焦点主要是有无必要行选择性颈淋巴结清扫。

    一部分学者主张以腺叶＋峡部切除或行局部广泛切除为好，不主张行选择性颈淋巴结清扫术，理由是甲状腺乳头状癌分化好，肿瘤慢，早期的转移瘤有包膜与周围组织粘连不紧，待转移淋巴结出现后再行颈清术也不迟。而另一些学者主张原发肿瘤侵出包膜时即应行选择性颈清术，他们的理由有二：①此类患者的颈清术标本中约70%能检出阳性淋巴结，及早去除为好。②颈淋巴结转移影响预后。徐本义[2]认为颈淋巴结转移是影响甲状腺乳头状癌预后的重要因素；Schelfhout等[3]和Tubiana等[4]对分化型甲状腺癌的多因素分析结果也显示颈淋巴结转移显著影响患者的预后。

    徐震纲[5]报道cN0期甲状腺乳头状癌未作颈淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%；McGregor[6]报道为7.0%~15.0%；葛明华[7]报道为15.3%。本组资料显示78例cN0期甲状腺乳头状癌最终有19例发生颈淋巴结转移，占24.4%(19/78)，较以上报道均高。

    孙向东等[8]研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移有一定的性：绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其它部位转移，而他认为气管周围淋巴结（即Ⅵ区淋巴结）就是前哨淋巴结之一。Roy等认为，甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何，都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等[9]研究表明甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶-Ⅵ区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移。欧阳雯等[10]研究186例cN0期甲状腺乳头状癌结果显示,喉返神经旁淋巴结阳性者发生侧颈淋巴结转移与喉返神经旁转移阴性者有显著性差异。本组资料显示单纯腺叶切除组与加Ⅵ区肿大淋巴结摘除组比较颈淋巴结转移率无显著性差异，但后者发生颈淋巴结转移的概率有高于前者的趋势，此趋势出现的主要原因可能在于：①17例病例均行Ⅵ区肿大淋巴结摘除，未给予规范的Ⅵ区淋巴结清扫术,可能有部分小的隐匿淋巴结未被清除，导致在随访中出现颈淋巴结转移；②行Ⅵ区肿大淋巴结摘除术17例,术后病理证实阳性转移14例,故该组病例本身就存在复发和转移的高危因素。因而有必要对行Ⅵ区清扫的cN0期甲状腺乳头状癌进行前瞻性研究，进一步探讨cN0期甲状腺乳头状癌的Ⅵ区淋巴结处理。

    cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高，且Ⅵ区淋巴结阳性者在随诊中发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。我们建议首次手术时可将原发灶切除和Ⅵ区淋巴结清扫一并完成。手术可在同一术野中施行，对于有经验的外科医生来说，这样不会增加手术的创伤，而且有利于降低侧颈淋巴结转移的发生，即使以后颈侧区出现转移灶，也无需再清扫Ⅵ区，有利于减少并发症的发生。

【文献】
  [1]陈福进,李秋梨,曾宗渊,等.分化型甲状腺癌的及影响复发的因素分析[J]. 癌症,2004,23(11):1311-1316.

[2]徐本义，张艳，高明. 甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结处理方式与预后的相关性探讨[J].普通外科杂志，1999，8（5）：348.

[3]Schelfhout LJDM,Creutzberg CL, Hamming JF, et al. Multivariate analysis of survival in differentiated thyroid cancer: The prognostic significance of the age factor[J]. Eur J Cancer Clin Oncol,1988,24(2):331-337.

[4]Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, et al. Longterm results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma[J]. Cancer, 1985,55(4):794-804.

[5]徐震刚,屠规益.颈淋巴结根治性切除术的进展[J].中华耳鼻喉科杂志,1999,34(4):253-255.

[6]McGregor GI,Luoma A,Jackson SM. Lymph node metastases from well differentiated thyroid cancer[J]. Am J Surg,1985,149(5):610-612.

[7]葛明华,王可敬,刘爱华.无区域淋巴结转移甲状腺乳头状癌患者的颈部处理[J].中国肿瘤临床,2001,28(4):254-256.

[8]孙向东，杨秀荣. 甲状腺乳头状癌经淋巴结转移规律及治疗策略[J]. 河南肿瘤学杂志，2004，17（5）：336-337.

[9]朱永学,王弘士,吴毅,等.甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结的归属[J]. 中华外科杂志,2004,42(14):867-869.

[10]欧阳雯， 陆伟， 郑雄. 喉返神经旁淋巴结切除在cN0甲状腺乳头状癌手术中的价值[J]. 中国癌症杂志,2003,13(6):577-578.