低度后房型人工晶体置换透明晶体治疗超高度近视眼临床探讨

【关键词】  近视

    高度近视是眼科常见病、多发病，近视度数达-10.00 D以上称超高度近视，其远视力不易矫正，影响患者的学习、工作和生活。对此类近视的方法颇多［1～5］，但多没超过治疗前的矫正视力水平。我院1998年12月1日～2000年6月30日应用低度人工晶体置换透明晶体的超声乳化术对12例23眼施行了手术矫治，获得较为满意的视力矫正的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组12例，均为张家港中心和南通眼病医院的门诊和住院病人，12例23眼，男6例（独眼1例），女6例；年龄11～65岁，平均35.3岁。屈光状态：-10.0 D～-26.0 D，眼轴长27.41～34.21 mm；角膜曲率K1 39.5～41.25，K2 38.75～41.25；散光在（-1.0±0.25）D以内。晶体情况：皮质透明，核密度高；眼底能清晰可见。眼底后极部都有程度不一的脉络膜退行性变化和均有不同程度的后葡萄肿，对23眼均行三面镜检查。5例11眼的视网膜周边部有变性和干性孔。并对每只眼均行眼压、视野和视觉电生理检查，结果均在正常范围。2例4眼行后巩膜加固术，5例11眼行多波长网膜变性区光凝术，裸眼视力0.02～0.1。每例都行电脑验光和检影法验光检查，矫正远视力在0.2～0.4，裸眼近视力均在1.0以上（<3 cm）。

    1.2  病人选择  一般按下列标准选择治疗对象：（1）远视力矫正不能超过0.3～0.5者。近视力较好，要求在1.0以上（不限距离）。（2）晶体透明，核密度高，能清晰看清楚眼底。（3）辅助检查结果测IOP、VEP、ERP，视野均在正常范围内。（4）近视度数在-10.0 D以上，散光在-2.0 D以下者。（5）视网膜中周部正常，或有网脱危险因素而已给予多波长或氩激光光凝3周以上者。（6）重度后巩膜葡萄肿者先给予后巩膜加固术达3个月以上者。

    1.3  术前检查

    1.3.1  常规检查  对每例需手术者都行眼压、前房角镜、三面镜、裂隙灯、检眼镜、视野、视力、视觉电生理验光、AB超等检查，排除青光眼、视网膜脱离、黄斑病、视神经病等眼底病的存在。尿糖和血糖定性定量检查排除糖尿病，血、尿常规、心电图、血压列为常规检查。

    1.3.2  人工晶体度数测算  一般按SRK分式测算每只眼人工晶体度数，术前选好适当人工晶体，最小为-4.0 D，最大为-9.5 D。

    1.4  术前用药  术前给予Vit C、Vit B6、Vit E、肌苷、消炎痛，保护血管内皮细胞和改善血液循环，提高眼组织抗氧自由基的能力，防止术中出血。

    1.5  手术方法  按常规眼部消毒，球后麻醉，上方角膜缘行小切口。晶体摘除、人工晶体植入。均用Storts超乳机和Zees手术显微镜施行撕囊，并行囊皮下、皮质和核分离，然后用超乳头碎核吸出晶体物质，再按手术常规植入人工晶体，吸尽黏弹剂。术毕结膜下注射庆大霉素和地塞米松。单眼包扎。

    1.6  术后护理  术后第一日换药，每日点抗生素眼药水和FML眼药水1个月。如有术后前房反应，每日球结膜下注射地塞米松1～4天。如有眼压升高，则静脉内滴注20%甘露醇250～500 ml，1～2次/d，连用1～2天。

    2  结果

    2.1  治愈标准  治愈标准为：（1）虹膜无后粘连，瞳孔圆、小，活动度灵敏，人工晶体居中，无倾斜，后囊膜无皱褶。（2）裸眼视力在0.5以上。（3）过矫或不足在±1.0 D 以内。

    2.2  治疗结果  随访3～12个月，平均（5±0.5）个月，23眼之裸眼视力均在0.5以上，其中达1.0为3例5眼，达0.8为15眼，无并发症发生。

    2.3  不能矫正的原因  2眼为角膜薄瘢痕，6眼为角膜散光，过矫为2眼（0.5～+1.0）D，矫正不足8眼（-0.5～1.0）DS。

    3  讨论

    3.1  关于高度近视及超高度近视眼的发生率  Mccarty（1997）［6］报道美国4～74岁人体中近视发生率为43%（低于-0.5 D），高度近视为3.2%（-5.0 D～10.0 D）。极端高度近视为0.2%（>-10.0 D）。在亚洲的比例更高，而在太平洋群岛则较低，澳大利亚墨尔本近视发生率：低度近视为21%，高度近视为2%，极端高度近视为0.3%，而在墨尔本3年准分子激光治疗病例统计低度近视为45%，高度近视为42%，极端高度近视为13%。

    3.2  近视力良好的超高度近视眼者远视力不能矫正的原因  对此问题国内外眼科工作者未有研究性专题报告，但从本资料少量病例观察分析有三个原因：（1）角膜曲率异常或角膜混浊；（2）晶体核密度高至曲率异常，不能把远距离物体平行光线聚焦于视网膜上而只能把极近距离物体光线聚焦在视网膜上开成清晰物像；（3）严重后葡萄肿致黄斑轻微移位。本组12例23眼术前近视力均在1.0以上，远视力只矫正到0.3～0.4，没有1眼超过0.5，而在术后远视力达0.8为20眼，其中5眼视力达1.0。0.8视力15眼达不到1.0的原因：过矫2眼，不足8眼，角膜散光6眼。术后不能应用补充镜片矫正0.5的3眼中角膜中央瘢痕2眼和葡萄膜黄斑偏位1眼。推测受后巩膜葡萄膜肿影响。

    3.3  手术适应证掌握  对极端高度近视眼的手术适应证应严格把关，确保远视力提高到理想水平（≥0.5），笔者掌握的条件：近视屈光度≥10.0 D，通过电脑验光和客观检影验光法矫正远视力达到0.3以上而近视力达到1.0者，红蓝绿三色觉正常，ERG正常，周边部视网膜正常或已接受过多波长光凝治疗者。按上述条件选择的病例术后裸眼视力0.5（0.5～1.2）以上，无并发症。

    3.4  术前准备  包括：（1）正确测算人工晶体度数是提高术后裸眼视力的关键，应用角膜曲率仪、AB超测出正确度数，再按SRK公式，同时结合眼轴长度和验光得出屈光度数结合判断决定植入的人工晶体度数，防止仪器测度数的误差。（2）后巩膜加固，Xu等［7］（1996）报道应用硅胶和异体巩膜治疗86例高度近视109眼，术后随访1～4年，其中71.9%裸眼视力提高。69.9%视轴长度稳定，认为是高度近视眼治疗中有治疗效果，Wang等（1996）［8］报道后巩膜加固术是高度近视眼的安全有效的简单手术方法，而且肯定Avelisov等（1997）［9］报道应用liquid polymeric composition注射于结膜下巩膜表面，46只兔眼实验结果composition在巩膜表面形成一层弹性泡沫胶，促进胶原形成，在巩膜表面刺激结缔组织增生使巩膜强度拉紧参数改善，并又通过年龄在8～25岁、屈光度在6～10 D的病人的240眼临床研究，巩膜加强术后1年79.6%眼获得稳定，巩膜加强注射术后4～9年52.9%病人获得稳定，在相同时期内伴随未治眼分别为40.3%和13.3%近视稳定，而对照组212只未治眼分别为26.0%和11.1%获得稳定。612例儿童和青年高度近视每年近视进展超过1.0 D，612例青少年做了巩膜成形手术，发现术后1年95.7%病例近视保持稳定，术后7年71.9%保持稳定，如术后近视继续进展则可行第二次手术。二次手术后102例病人118眼是有效的，肯定有预防高度近视眼的眼轴长度伸长。本组2例4眼行后巩膜加固术，随访1年眼轴长度稳定，裸眼视力在0.8以上。（3）周边视网膜的处理。预防性对所有需手术病人都行三面镜检查，如有视网膜病变例格状变性、干性裂孔等，都给予多波长激光光凝治疗。3周后再行晶体摘出低度人工晶体置入术，能预防术后视网膜脱离。报道高度近视之透明晶体切除置换人工晶体网膜脱离发生率为1.9%［11］。高度近视眼之白内障手术后网膜发生率也是低的［12］，激光光凝周边病损视网膜能预防视网膜脱离［11］。激光光凝正常与病变之间网膜，本组6眼接受局部病变区光凝随访1.5年，仅1例病人失去随访，均未发生视网膜脱离。

    3.5  术式的选择  目前超高度近视眼的方法颇多。Xie等（1997）［13，14］报道应用（MLK）显微板层角膜切除术治疗高度近视43例73眼，术前屈光范围-7.00 D～-32.00 D，平均（-18.45±6.8） D，术后6个月不能矫正和能矫正的视力较手术前好或相等。51眼（71.8）不能矫正视力较术前好或相等。61眼（86.3%）屈光矫正预计矫正在±4.0 D之内，术中、术后无严重并发症，术后屈光状态稳定。他认为是高度近视的有效治疗方法，优于RK、PRK、LASIK，预测性相当清楚，但需优良显微手术设备，显微手术技术推广使用受限制，还不能解决晶体性和角膜性散光的治疗，同样LASIK有一定的缺点，而且易发生角膜扩张破裂的危险，又易回退。只适合中、高度近视。Knorz等［15，16］指出，LASIK对-0.5 D～-15.0 D 近视矫正是有效、安全的，但对较高度近视的治疗效果不太满意且不稳定。Williams 1997年［17］指出-10.0 D以上近视的治疗效果不满意而且不稳定，并发症多，技术还不完善。IPRK技术还处于起步阶段，有望在将来取代准分子激光，但对晶体性散光还不能起满意的治疗作用。最近报道，在有晶体眼植入后房型人工晶体。Menezo等（1997年）［18，21］报道62例94眼（近视度≥-7.00 D），随访平均48.9个月（36～72个月），手术后3年，58眼（61%）未矫正视力≥20/40，77眼（82%）视力比术前提高2行以上，75眼（79%）过矫或不足±0.5 D以内，5年后内皮细胞丢失17.9%。Marinho等1997年［20］报道应用硅后房型人工晶体矫治38眼，近视度在-7.00 D～28.00 D，随访3～24个月，结果术后3个月，27眼（71%）屈光度在-1.0 D～±1.0 D且疗效稳定，24眼（63%）戴镜矫正视力只少提高2行，没有一眼降低，他们认为手术治疗高度近视是安全、有效的。但也有报道，此手术后7年发生双侧白内障的报道。用子扫描显微镜检查摘出的人工晶体，发现在人工晶体上有不明来源一层薄膜组织。Perez-Santonja等（1997年）应用前房型近视人工晶体矫正高度近视，认为是矫正高度近视的一种有效手术方法。他们报道手术前近视度数-9.5 D～27.0 D［平均（-16.0±-6.29）D］32眼，治疗结果为术后12个月57%（16/28）的裸眼视力（20/40）或更好，24个月后58%（10/17），戴镜矫正视力改善0.5（12个月）、0.16（24个月），3个月后视力稳定，被矫正屈光差在±1.0 D之内，角膜内皮细胞随时间推移丢失，3个月为7.2%，6个月时为10.6%，12个月为13%，24个月17.6%。晶体透明性亦随时间降低，平均降低3个月为0～2%，6个月为0.72%，2个月为0.82%，18个月为1.03%，房水闪辉比对照组都高，手术眼43%偏中心超过0.5 mm，halos为56%（18/32），3眼晶体固定于虹膜不稳定，目前还在研究之中。文献报道［21］应用低度近视人工晶体置换透明晶体治疗极高度近视（-12.0 D以上）30例52眼，28例49眼被随访4年，网脱发生率为1.9%，后发障为36.7%，无黄斑并发症、裸眼视力为20/100以上。从本组效果看，笔者认为低度人工晶体置换透明晶体是治疗极高度近视的最佳方法。为确保极高度近视眼的治疗效果，笔者有以下几点体会：（1）严格选择好病人，要求近视力在1.0以上，能确保术后视力达到0.5以上。（2）术前正确病眼人工晶体植入度数，根据角膜曲率和AB超测定度数和检影近视度数综合判断，一般根据电脑等预测出度数增加1～2度，方能中和原近视度数。（3）术前行三面镜检查，了解周边视网膜健康程度，如有病变应给予光凝、预防视网膜脱离，文献报道发生率为1.9%，本组未发生，因随访时间短，最好跟踪检查，发现有病变及时光凝处理。（4）对于伴有后巩膜葡萄肿之病眼应给予后巩膜加固，以稳定眼轴长度。对于特别严重之后巩膜葡萄肿给予行兜带术，不但能控制眼轴增长，还能改善后极部血循环，预防黄斑裂孔形成。

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