小梁切除联合前房穿刺术治疗青光眼持续高眼压

【摘要】  目的 探讨小梁切除联合前房穿刺术青光眼持续高眼压的有效性及安全性。方法 22例（23眼）经最大剂量降眼压药物治疗后眼压仍≥40 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg）的顽固性高眼压患者，在小梁切除术前先行两次前房穿刺，使眼压平稳下降，避免术中眼压骤降。结果 手术并发症少，无一例发生暴发性脉络膜出血、眼内出血、恶性青光眼等严重并发症。随访6个月～2年，平均16.5个月，90.0%的患者眼压控制正常。结论 小梁切除联合前房穿刺术能有效防止术中眼压骤降的危险，减少手术并发症是安全有效的。

【关键词】  青光眼；高眼压；小梁切除；前房穿刺

     Combining trabeculectomy and paracentesis of anterior chamber for treating glaucoma with persistent ocular hypertension

    WANG Cui-hong，JIA Wan-cheng.Department of Ophthalmology，Fengxian Branch，The 6th People’s Hospital of shanghai，Shanghai 201400，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the efficacy and safety of combining trabeculectomy and paracentesis of anterior chamber for treating glaucoma with persistent ocular hypertension.Methods  This study included 22 patients(23 eyes) with intractable ocular hypertension whose intraocular pressure (IOP)Were less than 40 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) after taking maximum dose of drugs for reducing IOP.All patients underwent paracentesis of anterior chamber twice before trabeculectomy to decrease IOP steadily and avoid sudden reduction in IOP during trabeculectomy.Results  The complication rate was low.No severe complications such as fulminating choroid hemorrhage，intraocular hemorrhage or malignant glaucoma were noted.Follow-up ranged from 6 to 24 months(a median follow-up period of 16.5 months)，IOP was under good control in 90.0% patients.Conclusion  Combining trabeculectomy and paracentesis of anterior chamber can cut down the danger of IOP sudden decrease during operation，has lower complication rate.It is an effective and safe treatment.

    ［Key words］  glaucoma；ocular hypertension ;trabeculectomy；paracentesis of anterior chamber

    为保证青光眼的手术治疗效果，包括减少术中、术后并发症，术前眼压控制在正常水平是手术成功的一个必要条件。但对药物治疗无法控制的持续性顽固性高眼压患者，为减少患者痛苦，避免视功能进一步损害，须及时行抗青光眼手术。上海市第六人民奉贤分院眼科自2002年2月～2005年6月展开了小梁切除联合前房穿刺术治疗持续性顽固性高眼压（≥40 mm Hg）患者22例（23眼），疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  22例（23眼）青光眼中，男8例，女14例。年龄最小17岁，最大71岁，平均58岁。青光眼类型分布如下：急性闭角型青光眼17例（18眼），慢性闭角型青光眼2例，开角型青光眼1例，继发性青光眼2例（虹膜睫状体炎继发、外伤后继发各1例）。术前均经最大剂量降眼压药物治疗48～72 h，眼压持续在40～81 mm Hg。术后随访，最短6个月，最长2年，平均16.5个月。

    1.2  术前准备  有3例高血压患者血压控制在140/90 mm Hg以下，1例糖尿病患者术前血糖为5.9 mmol/L。术前3天以上眼局部点滴典必舒眼液减轻结膜充血及虹膜反应。所有病例术前常规应用镇静剂，术前2 h口服乙酰唑胺500 mg，术前30 min静脉滴注甘露醇250 ml。

    1.3  手术方法  22例手术均由同一位医生操作完成，并且术中严格遵守无菌操作。2%利多卡因+透明质酸酶做球后阻滞、上方结膜下浸润麻醉，并压迫眼球3～5 min。上直肌牵引缝线，开睑器开睑。在10点透明角膜缘上行前房穿刺缓慢放出少量房水。作以穹隆部为基底的结膜瓣，上方巩膜面烧灼止血。作4 mm×5 mm半厚的巩膜瓣，分离进角膜缘内1 mm。再次于10点透明角膜缘上前房穿刺口缓慢放出少量房水。在巩膜床中央巩膜瓣基底切除角膜及角膜缘组织3 mm×1.5 mm，若此时发现虹膜膨出，将虹膜剪开一个小口，让后房水流出。作宽基底虹膜周边切除。用10-0尼龙线缝和巩膜瓣上端两角。结膜瓣连续缝合，切口对合严密。从前房穿刺口注入平衡盐溶液形成前房。下方球结膜下注射庆大霉素2万u及地塞米松2.5 mg。术毕，涂典必舒眼膏，垫滤枕后单眼加压包紧。

    1.4  术后处理  所有病例常规抗菌、消炎、散瞳、静脉滴注激素，每晚口服舒乐安定。低眼压、浅前房、滤过通畅者给予散瞳、垫滤枕后单眼加压包扎。滤过不畅眼压高者予以5-FU 5 mg球结膜下注射隔日1次，共3～4次，并适时行眼球按摩。

    2  结果

    22例（23眼）手术中，除2眼（1眼虹膜睫状体炎继发青光眼，1眼急性闭角型青光眼）前房内少量出血外，其余病例手术中均无并发症。

    术后前房出血有3眼，量少，用止血药后均在3～4天后吸收。有3眼（1例虹膜睫状体炎继发性青光眼、1例外伤继发性青光眼、1例急性闭角型青光眼）术后3天内出现浅前房Ⅰ～Ⅱ度，都因滤过过强所致，经散瞳、垫滤枕加压包扎3～4天后好转。有3眼（1例虹膜睫状体炎继发性青光眼、2例急性闭角型青光眼）术后5～12天出现眼压增高，经降眼压，5-FU 5 mg球结膜下注射3～4次，并适时行眼球按摩等后，出院时眼压均达正常水平。有2眼（1例虹膜睫状体炎继发性青光眼、1例急性闭角型青光眼，术前眼压达81.69 mm Hg）术后虹膜反应重，前房内少量灰白色渗出，按虹膜睫状体炎治疗后，渗出吸收，前房Tyn(-)，但遗留虹膜后粘连严重，有1眼出现晶体浑浊加重。

    术后均无发生暴发性脉络膜出血、眼内出血、恶性青光眼等严重并发症，22例在术后7～18天内出院。本手术患者出院后3个月视力变化情况，见表1。表1显示：23眼中术后视力进步和不变者占86.95%，减退者占13.05%。表1  手术后3个月患者视力变化情况术后近期（出院至6个月内）与远期（术后7个月～2年）随访眼压比较情况，见表2（眼压≤21 mm Hg或经用一种降眼压药后眼压≤21 mm Hg为控制）。 表2  手术后近期与远期患者眼压情况注：有3例在远期随访中失访

    3  讨论

    高眼压状态下，眼球充血重，如术中切开前房时眼压骤降，睫状血管因负压通透性增强，易引起毛细血管破裂，造成前房、脉络膜、视网膜出血及脉络膜脱离、恶性青光眼等严重并发症［1］。对于那些药物治疗无效的顽固性持续性高眼压患者，为挽救视功能而必须行抗青光眼手术时，单采用小梁切除术会造成术后反应重、并发症多、手术效果差［2］。故在手术中尤其是在小梁切除前控制眼压是手术成功的关键。

    本手术的优点就是在小梁切除前先行两次前房穿刺。第一次前房穿刺，仅使眼压有轻度的降低，眼压呈现缓慢下降趋势，使得眼球逐渐适应眼压高低之变化，可以预防眼内暴发性出血的发生。第二次前房穿刺在准备做小梁切除之前，再缓慢放一些房水，可以限制房水流出过多或过快，避免小梁切除时虹膜膨出，不易还纳；还可以避免晶状体-虹膜隔前移，造成恶性青光眼［3］。再结合术前用降眼压药、麻醉后压迫软化眼球，使眼压在手术过程中平稳下降，避免出现眼压骤降，也就减少了各种严重并发症的发生。我院采用该手术的22例患者均无一例发生上述严重并发症。

    小梁切除术后早期往往因伤口渗漏、滤过过畅致低眼压浅前房，为避免此并发症，术中缝合球结膜瓣时应连续缝合，近角膜缘处要带一点角膜缘浅层巩膜组织，这样结膜不会因后退而造成伤口渗漏，使连续缝合后的球结膜达到水密状态。术毕加滤枕后单眼加压包扎有利于前房形成，减少低眼压浅前房的发生。

    持续性高眼压还可导致严重眼部炎症，眼前节结构的破坏，术后易发生恶性青光眼，故术前必须应用激素类眼液，术后全身及局部应用激素，散瞳麻痹睫状肌，减轻术后虹膜睫状体反应及睫状环水肿［4］。并应用镇静剂对术后恢复都有一定帮助。

    术后防止滤过口粘连则是手术成功的另一个关键因素［5］。对于多日难以控制的高眼压因结膜充血明显，手术后往往功能性滤过泡形成欠佳，眼压控制不理想。术后伤口愈合过程即瘢痕化在2周内完成。抗代谢药物5-FU有抑制成纤维细胞生长作用，从而防止滤过口的瘢痕化以利房水引流，确保术后眼压在正常范围。本组有3例患者术后5～12天出现眼压升高，经隔天5-FU 5 mg球结膜注射3～4次，同时结合降压治疗及适时行眼球按摩治疗后，眼压控制正常。

【】
  1 魏艳珍，贾树辉.高眼压下原发性闭角型青光眼的手术治疗.实用眼科杂志，1995，13(8)：484-485.

2 周文炳.临床青光眼，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，391-392.

3 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧.眼科，2005，14（2）：128.

4 许霞.原发性急性闭角型青光眼高眼压下小梁切除术.眼科新进展，2005，25（6）：527.

5 汪军，曾福利.青光眼持续高眼压手术治疗.中国实用眼科杂志，1996，14（8）：485-486.