原发性双侧乳腺癌诊治及预后35例分析
【摘要】 ［目的］ 探讨原发性双侧乳腺癌的诊断、及影响预后的因素。［方法］ 1980年1月至2006年1月收治原发性双侧乳腺癌35例，均接受手术、化疗及放射治疗等综合治疗,32例获随访。［结果］ 全组原发性双侧乳腺癌的5、10年生存率为77.2%、55.7%；随肿瘤分期的增加，生存率降低（χ2=20.56，P＜0.05）；异时性双侧乳腺癌和同时性双侧乳腺癌的5年生存率分别为81.8%、58.3%（χ2=5.33，P＜0.05）。［结论］ 原发性双侧乳腺癌的预后与临床分期有关，异时性双侧乳腺癌的预后比同时性双侧乳腺癌好。
【关键词】 乳腺肿瘤
An Analysis of Diagnosis, Treatment and Prognosis in 35 Cases with Bilateral Primary Breast Cancer
Abstract: ［Purpose］ To explore the diagnosis, treatment and factors influencing prognosis in bilateral primary breast cancer. ［Methods］ Thirty-five cases with bilateral primary breast cancer underwent surgery, chemotherapy and radiotherapy from Jan.1980 to Jan. 2006. Follow-up was available in 32 cases. ［Results］ In this series, 5-, 10-year survival rate of bilateral primary breast cancer was 77.2%and 55.7% respectively. The survival rate decreased with increased staging (χ2=20.56，P<0.05). Five-year survival rate of metachronous bilateral breast cancer and synchronous one was 81.8% and 58.3%(χ2=5.33，P<0.05) respectively. ［Conclusion］ The clinical stage was an important prognostic factor for bilateral primary breast cancer. The prognosis of metachronous bilateral breast cancer was better than that of synchronous bilateral breast cancer.
Key words: breast neoplasms; diagnosis; treatment; prognosis
随着乳腺癌治疗效果的提高和乳腺癌发病率的升高，双侧乳腺癌的发病率也有增高的趋势。双侧转移性乳腺癌是指由一侧乳腺癌转移到对侧乳腺，原发性双侧乳腺癌是指双侧乳腺同时或先后发生的独立的原发癌灶，是多原发癌的一种类型。我院1980年1月至2006年1月收治原发性双侧乳腺癌35例，全部经手术、病理证实，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
35例原发性双侧乳腺癌均为女性。年龄（首发侧诊断时年龄）28~81岁，中位年龄43岁。绝经前21例，绝经后14例。同时性双侧乳腺癌6例，异时性双侧乳腺癌29例，异时性双侧乳腺癌中，两个原发癌的间隔时间最短8个月，最长15年。
1.2 诊断标准
原发性双侧乳腺癌的诊断标准：①双侧乳腺癌病理类型不同；②双侧乳腺癌组织中同时伴原位癌；③双侧乳腺癌病理类型相同但皆为早期癌，皆无腋淋巴结或远处转移。根据双侧乳腺癌发生的间隔时间分为同时性双侧乳腺癌和异时性双侧乳腺癌，间隔时间小于6个月为同时性双侧乳腺癌；间隔时间大于6个月为异时性双侧乳腺癌[1]。
1.3 治疗方法
1.3.1 同时性双侧乳腺癌的手术方式
双侧均行乳腺癌根治术3例，第一原发乳腺癌行乳腺癌根治术而第二原发乳腺癌行乳腺癌改良根治术1例，双侧行乳腺癌改良根治术1例，双侧行乳腺单纯切除术1例。其中Ⅰ期手术1例，分期手术5例。
1.3.2 异时性双侧乳腺癌的手术方式
第一原发乳腺癌行乳腺癌根治术20例，行乳腺癌改良根治术9例；第二原发乳腺癌行乳腺癌根治术8例，行乳腺癌改良根治术20例，行乳腺单纯切除术1例。
1.3.3 术后辅助治疗
行术后辅助化疗34例，化疗方案采用CMF或CAF方案，第一原发乳腺癌术后行辅助放射治疗8例，三苯氧胺内分泌治疗24例。
1.4 统计学处理
生存率以月，从第一原发癌的日期到死亡日期或目前随访日期为止。采用Kaplan-Meier 法计算生存率，用Log-rank法进行检验。异时性双侧乳腺癌第一、二原发癌病理分级的比较采用卡方检验法进行检验。
2 结 果
2.1 病 理
双侧乳腺癌病理类型相似16例，其中双侧均伴原位癌9例，激素受体情况相似5例，激素受体情况不同11例；双侧病理类型不同19例。异时性双侧乳腺癌第一原发癌病理分级（3级分类法），Ⅰ级3例(10.3%)，Ⅱ级13例(44.8%)，Ⅲ级13例(44.8%)。第二原发癌病理分级Ⅰ级9例(31.0%)，Ⅱ级14例(48.3%)，Ⅲ级6例(20.7%)。第二原发乳腺癌病理分级较第一原发乳腺癌好，差异有统计学意义(χ2=5.616，P<0.05)。同时性双侧乳腺癌的临床分期：左侧Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例；右侧Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例；异时性双侧乳腺癌临床分期：第一原发癌Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；Ⅳ期1例；第二原发癌Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例。
2.2 随 访
术后2年内每3个月随访1次，2~5年每半年随访1次，5年后每年随访1次至第15年。35例原发性双侧乳腺癌，3例异时性双侧乳腺癌失访，随访32例中17例无病生存；3例出现胸壁转移或骨转移，予胸壁转移灶放射治疗及化疗带瘤生存；12例死亡，11例死于远处转移，1例死于心血管意外。本组病例总的5、10年生存率为77.2%、55.7%；同时性双侧乳腺癌的5、10年生存率为58.3%、50.0%；异时性双侧乳腺癌的5、10年生存率为81.8%、56.4%；异时性双侧乳腺癌的5年生存率高于同时性双侧乳腺癌，差异有显著性(χ2=5.33，P<0.05) ；异时性双侧乳腺癌的10年生存率高于同时性双侧乳腺癌，差异有显著性(χ2=4.98，P<0.05)。异时性双侧乳腺癌两个原发癌的间隔时间与生存期呈正相关关系（图1）。两个原发癌的间隔时间大于5年者5、10年生存率为100.0%、88.9%，两个原发癌的间隔时间小于5年者，5、10年生存率为73.1%、47.1%，两者差异有统计学意义(χ2=3.91，P<0.05)（图2、图3）。肿瘤不同分期间生存率有显著性差异(χ2=25.82，P<0.05)，Ⅰ期与Ⅱ期生存期有显著性差异(χ2=5.58，P<0.05)，Ⅱ期与Ⅲ期生存期有显著性差异(χ2=16.97，P<0.05)，Ⅰ期与Ⅲ期比较生存期有差异(χ2=13.49，P<0.05)。趋势检验显示随着肿瘤分期的增加，其生存率降低(χ2=20.56，P<0.05)。
3 讨 论
双侧乳腺受到相同致癌因素的影响，因此一侧乳腺发生乳腺癌后对侧乳腺癌的发生率3%~9%，较正常人群明显升高，且对侧乳腺发生乳腺癌的机会逐年增加[2]。原发性双侧乳腺癌的诊断就是对对侧乳腺癌是原发性乳腺癌还是转移性乳腺癌的鉴别诊断。鉴别对侧乳腺癌是原发性乳腺癌还是转移性乳腺癌点有：①原发性乳腺癌呈浸润性生长，边界不清，可伴原位癌；转移癌呈膨胀性生长，边界较清。②原发性乳腺癌起源于乳腺实质；转移癌多见于乳腺脂肪组织中。③如双侧乳腺癌病理类型相似，两者分化程度、激素受体情况常不同，一般第二原发癌的分化程度较第一原发癌高。④如双侧原发癌的间隔时间超过5年，且无其它远处转移或双侧乳腺癌皆为早期癌，应考虑原发性双侧乳腺癌的诊断[3]。本组资料双侧乳腺癌病理类型相似16例，其中9例双侧均伴原位癌，激素受体情况不同11例；异时性双侧乳腺癌第二原发癌病理分级较第一原发癌低，差异有显著性。
原发性双侧乳腺癌与对侧乳腺转移癌不同，并非晚期状态，临床治疗原则基本与单侧乳腺癌相同。可采用手术、化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗，切不可误以为转移性或晚期肿瘤而放弃治疗或行姑息治疗。同时性双侧乳腺癌如行一期手术，切口应采取横向切口，以保留皮瓣血供、减少皮瓣张力。由于只有第一原发癌预后好才有机会发生第二原发癌，且一般第二原发癌的分化程度较第一原发癌高，因此原发性双侧乳腺癌的预后多较好，临床上对第二原发癌的治疗应采取比较积极的态度。对第二原发癌早期诊断、早期治疗是提高生存率的关键。
一侧乳腺癌治疗后对侧乳腺的处理有不同观点，一般认为无需常规行对侧乳腺的活检或行对侧乳腺预防性切除，但应对对侧乳腺进行监测。根据流行病学调查及临床资料，具以下因素者，对侧乳腺癌的发生率将增加：①原发性双侧乳腺癌直系妇女亲属；②第一原发癌发病年龄轻；③第一原发癌为早期癌；④第一原发癌病理类型为小叶原位癌或导管内癌，或特殊型的浸润癌如黏液腺癌、髓样癌伴淋巴细胞浸润；⑤第一原发癌为多灶性癌或囊性增生症癌变[4，5]。对对侧乳腺癌的高危人群更应严密监测，定期体检或乳腺钼靶检查，对可疑部位进行活检，如发现对侧乳腺癌及时诊断、治疗。
本资料显示原发性双侧乳腺癌的预后与肿瘤分期有关。异时性双侧乳腺癌的预后较同时性双侧乳腺癌好，异时性双侧乳腺癌的两个原发癌灶的间隔时间与生存率呈正相关，两个原发癌灶的间隔时间大于5年者预后较间隔小于5年者好，可能与两个原发癌灶的间隔时间越长第一原发癌的复发率越低有关。报道原发性双侧乳腺癌的预后仍较好,Hiromasa Takahashi等[5]对1 214例乳腺癌的预后进行分析显示同时性双侧乳腺癌、异时性双侧乳腺癌及单侧乳腺癌的10年无病生存率分别为64.3%、65%和72.1%。Levi F对6 084例乳腺癌预后进行分析显示同时性双侧乳腺癌的5、10年生存率为59%、51%，单侧性乳腺癌的5、10年生存率为73%、65%[6]。上述结果与本资料相似，提示原发性双侧乳腺癌如得到正确的诊断及治疗，预后仍较好。因此对原发性双侧乳腺癌应争取积极的治疗，对第二原发癌早期诊断、早期治疗是提高疗效的重要手段。
【参考文献】
[1] 阚秀. 乳腺癌临床病[M]. 北京：北京医科大学协合医科大学联合出版社, 1993.98.
[2] Mose S, Adanietz IA, Thilmann C, et al. Bilateral primary breast carcinoma versus unilateral disease[J]. Am Clin Oncol, 1997, 20(6):541-545.
[3] Leis HP. Bilateral mammary carcinoma[J]. Surg Clin North Am, 1978，58:833.
[4] Chandaky MA, Millis RR, Bulbrook RD, et al. Family history and bilateral primary breast cancer[J]. Breast Cancer Res Treat, 1985, 5(2):201-205.
[5] Hiromasa Takahashi,Kenichi Watanabe,Masato Takahashi, et al. The impact of bilateral breast cancer on the prognosis of breast cancer: a comparative study with unilateral breast cancer[J]. Breast Cancer, 2006, 12(3):196-202.
[6] Levi F, Randimbison L, Te VC, et al. Prognosis of bilateral synchronous breast cancer in Vaud, Switzerland [J]. Breast, 2003, 12(2):89-91.
