微创清除术治疗高血压脑出血颅内血肿临床观察
【关键词】 高血压脑出血；微创清除术；中西医
摘要 目的：探讨颅内血肿微创清除术配合中西医治疗对高血压脑出血疗效及预后的影响。方法：选取符合诊断标准的住院病人100例随机分为治疗组50例，对照组50例，治疗时间均为28 d，治疗判定采用1996年全国第二次脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（改良爱丁堡斯堪的纳维亚研究组标准）。结果：治疗组治愈率48%，死亡率0，对照组治愈率32%，死亡率8%，（P<0.05）。两组比较差异显著。结论：微创清除术配合中西医治疗高血压脑出血能降低死亡率，提高治愈率，减少致残率，提高患者生活质量。
关键词 高血压脑出血；微创清除术；中西医治疗
自2000年1月～2006年8月以来我院应用颅内血肿微创配合中西医治疗高血压性脑出血50例取得了显著疗效。现报告如下。
1 临床资料
选取本院100例住院病例，随机分为治疗组（微创清除术配合中西医治疗）、对照组（中西医治疗）各50例，两组在性别年龄、入院时神经功能缺损程度积分及伴发疾病计分、既往史、出血部位、平均血肿大小、平均血压等指标，经统计学处理，均无显著差异（P>0.05），有可比性。
2 诊断标准
入选病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的分类脑血管疾病的诊断要点，同时还应具备：(1)年龄在75岁以下；(2)发病后72 h内入院确定为高血压性脑出血并经CT证实为：①脑叶出血量≥30 mL；②基底节出血量≥30 mL；③丘脑出血量≥10 mL；④小脑出血量≥10 mL；⑤脑室内出血形成梗阻性脑积水者；⑥脑干出血量>5 mL；（3）生命体征较稳定；（4）依据改良爱丁堡一斯堪的纳维亚研究组标准。本研究所选病例均在2分～4分之间即轻中型偏重与重型病人。
3 治疗方法
治疗组及对照组均治疗28 d。
3.1 治疗组
3.1.1 颅内血肿微创清除术（包括以下五种手术方法）：①射流（液化）术；②抽吸液化术；③脑室内液化引流术［１］；④腰穿脑脊液冲洗置换术；⑤脑室外引流术。治疗组50例，可因出血部位和出血量不同而选择一种或综合实施如脑室内外大血肿与丘脑血肿，内囊血肿（破入脑室，堵塞3、4脑室）可选用射流（液化）术或抽取液化引流术，配合脑室内外液化外引流术。术后1 d～2 d，及早腰穿进行脑脊液冲洗置换。小脑血肿重型（压迫第四脑室，可合并脑疝），可同时进行射流液化术或抽吸液化引流术配合脑室外引流术。
3.1.2 西医疗法：参照第十一版《实用内》原发性脑出血中高血压性脑出血的内科治疗。
3.1.3 中医疗法：中脏腑属阳闭，首选清开灵，醒脑静注射液静点，同时鼻饲阳闭汤（羚羊角30 g，龟甲30 g，生地30 g，丹皮12 g，竹茹12 g，天竺黄10 g，元参30 g，节菖蒲30 g）及北京同仁堂安宫牛黄丸。属阴闭者鼻饲阴闭汤（半夏10 g，胆南星10 g，全虫12 g，蜈蚣3条，节菖蒲15 g）和苏合香丸。脱症者用参附注射液，中经络选用活血化淤、益气通络药物静滴。针灸治疗：辨证取穴，头针体针结合，疗程一般为15 d，通常观察两疗程。
3.2 对照组 同上述西医和中医疗法。
4 疗效评定
采用1996年全国第二次脑血管学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（改良爱丁堡一斯堪的纳维亚研究组标准）以八个方面进行评分：最高45分，最低0分，其中轻型0分～15分，中型16分～30分，重型31分～45分。两者均在疗程结束后，依据原积分减少百分比评定临床疗效，以下分六个档次：①基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%。病残程度为0级；②显著进步：功能缺损评分减少46%～90%。病残程度为1级～3级；③进步：功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：功能缺损评分±17%；⑤）恶化：功能缺损评分增多18%以上；⑥死亡。
5 结果
5.1 临床疗效(见表1)
表1 临床疗效分析（略）
两组疗效采用Rid it分析法检验，组总有效率明显优于对照组。
5.2 血肿吸收情况(见表2、表3)
表2 治疗7 d内脑内血肿吸收情况（略）
表3 治疗28 d脑内血肿吸收情况（略）
表2、表3均采用t检验，治疗前两组血肿大小均无明显差异（P>0.05）。治疗7 d和28 d时，两组平均血肿大小和血肿吸收率均有显著性差异 （P<0.05），治疗组优于对照组。
上述研究表明，颅内血肿微创清除术是治疗高血压性脑出血的新技术，能降低急性期死亡率。治疗组优于对照组，能缩短病程，提高临床治愈率，降低致残率，减少住院费用，降低死亡率。
6 讨论
6.1 颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种新技术，在CT扫描下治疗高血压性脑出血，及早碎取血肿，具有及时、准确、简便等优点。适用于硬膜外、皮质下、底节区、丘脑、小脑、脑室血肿，亦可通过脑室引流，降低颅内压，防止脑疝，争取救治机会，提高生存率［２］。我院通过YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行治疗的50例血肿清除术，充分体会到该方法能迅速排出血肿液态，解除脑疝，缓解颅内压力。对高龄、垂危病例也是一种可行的救治方法，优于其它锥颅钻孔术。对于不易抽吸的坚实血肿除注入尿激酶液化血块外，可以针形血肿粉碎器针孔推注冲洗器，经其微孔喷出，形成高压旋涡或粉碎液流，打碎血肿包膜与坚硬血块，再经反复冲洗，可逐步将血肿清除。
6.2 关于手术时机，宜选择在出血后6 h～24 h时进行，因6 h以内有继续出血的可能［３］。24 h后，由于颅内压增高，脑缺氧或其它并发症出现，对手术治疗不利［４］。早期清除血肿可减少血肿内凝血酶的释放，减轻脑水肿及迟发性脑损害，对降低死亡率，改善神经功能大有帮助［５］。
6.3 中医认为高血压性脑出血多为肝阳亢，突受外界强烈刺激而致肝阳暴张，气血上逆，并走于上所致。临床中风分为脏腑，中经络。
6.4 高血压性脑出血的致残率在急性脑血管病中占首位，以往部分医生偏重于救命，多忽视康复治疗。康复治疗时机被延误后，大多留下后遗症，严重影响了患者生活质量。
目前中风病康复与中风病治疗，临床治疗并驾齐驱第三大研究领域。我院目前早期介入康复治疗，床边清除颅内血肿，使用中药，加上西医内科治疗，心理治疗，基本创立了一种独特的治疗高血压脑出血的综合疗法。
［１］ 高社荣．微创粉碎冲洗治疗继发性脑室铸型出血10例．神经精神疾病杂志，2005，1：46．
［２］ 毛 群，勾俊龙．立体定向抽吸引流术治疗大面积脑叶出血和脑疝．国外医学.脑血管疾病分册，2005，1：66～69．
［３］ 葛峻岭，潘速跃．脑出血的手术和超早期止血治疗．国外医学.脑血管疾病分册，2005，1：22～25．
［４］ Fayad PB AWQD IA. Surgery for intracerbral hemorrhage.Neurology,1998,51:69～73.
［５］ 陈 志，邢学民译.脑出血治疗现状.国外医学.脑血管疾病分册，2004，4：246～247.
