X线左心室造影在经导管室间隔缺损封堵术中的临床价值

                       作者：陈善安，肖恩华，沈向前

【关键词】  左心室造影；室间隔缺损；心脏导管插入术；先天性心脏病

    ［摘要］  目的  探讨X线左心室造影在室间隔缺损（VSD）经导管封堵术中的临床价值。方法  2005年1月～2006年6月129例在我科经导管封堵的VSD患者，分别于封堵前、后以LAO60°+CRA20°行X线左心室造影。 结果  122例封堵成功，2例封堵失败，5例有少量残余分流，成功率94.6％。结论  X线左心室造影在经导管VSD封堵术中对病例和封堵器大小的选择、术中引导和疗效的判断有重要的临床价值。

    ［关键词］  左心室造影；室间隔缺损；心脏导管插入术；先天性心脏病

       Clinical value of X-rays left ventriculography in transcatheter closure of ventricular septal defect using occluder

     ［Abstract］  Objective  To explore the clinical value of Xrays left ventriculography guidance in transcatheter closure of ventricular septal defect（VSD） with occluder.

      Results  122/129 cases of VSDs were successfully occluded and 2 cases failed because of the occluder dropt.There was trivial residual shunt through VSD in 5 cases immediately after the closure.The successful rate is 94.6%.

    Conclusion  Xrays left ventriculography has an important clinical value in the choice of case and the size of occluder,guidance of occluder device replacing and judgement of the effect in transcatheter closure of VSDs using occluder.

    ［Key words］  left ventriculography; ventricular septal defect;heart catheterization；congenital heart diaease

    室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是常见的先天性心脏病（先心病），约占先心病的12％～23％，既往治疗VSD的唯一方法是外科手术。近年来，先天性心脏病的介入治疗极其迅速，已成为治疗先天性心脏病的一个重要手段［1］。经导管VSD封堵术（ventricular septal defect occlusion，VSDO）作为治疗VSD的一种新方法，其疗效和安全性已得到大家的公认［2］，且创伤小、恢复时间短，无手术瘢痕，易于被接受。然而，VSDO成功与否及并发症的发生关键在于适应证的选择，室缺位置、大小和形态的判断及封堵器大小的选择。笔者分析了129例行VSDO患者的X线左心室造影和临床资料，以评价X线左心室造影在VSDO中的价值及优、缺点。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2005年1月～2006年6月在我科行VSD封堵术的患者129例，其中男61例，女68例。年龄2.5～56岁，平均（15.6±11.8）岁，42例并发轻～中度肺动脉高压。

    1.2  左心室造影  使用GE innova 3100数字血管造影机于封堵前行左心室造影（LAO60°+CRA20°）以确定VSD左心室面缺损口的位置、大小、形态和左室面缺损口距主动脉瓣的距离。封堵后行左心室造影观察封堵器的位置、形态和有无残余分流及对主动脉瓣有无影响。

    1.3  封堵方法  左心室造影后，建立股动脉－主动脉－左心室－VSD－右心室－右心房－下腔静脉－股静脉封堵轨道；在左心室流出道释放封堵器的左室侧伞盘，将左室侧伞盘贴近缺损的左室面，再释放右室侧伞盘；经左心室造影或经胸超声心动图检查无或有少量残余分流及对瓣膜无影响后释放封堵器。

    1.4  统计学方法  采用Excel软件分析，所有数据均以均数±标准差表示。

    2  结果

    2.1  VSD的大小、形态和距主动脉瓣的距离  膜部VSD 106例，漏斗部VSD 23例。左心室造影测量VSD的大小为2.8～10.9 mm，平均（9.5±3.6）mm。距主动脉瓣的距离为2.1～4.1 mm，平均（3.2±0.9）mm。

    2.2  封堵器的选择和治疗效果  膜部VSD使用对称双盘状封堵器92例，非对称双盘状封堵器14例；漏斗部VSD使用非对称双盘状封堵器7例，对称双盘状封堵器16例。封堵器大小的选择是在左心室造影测量的基础上加1～3 mm，左心室造影不能确定缺损大小则超声所测［3］。封堵器的大小为5～15 mm，平均（9.8±2.9）mm,122例成功，2例封堵器脱落，5例封堵后即刻左心室造影有少量残余分流，术后1～3个月复查时残余分流消失，技术成功率为98.5％，即刻封堵完全率为94.6％。术后有1例出现三度房室传导阻滞，经激素和对症支持治疗后消失，其余患者无严重并发症和心律失常发生。

    3  讨论

    VSD一般分为漏斗部、膜部和肌部缺损3种类型，以膜部VSD最多见，肌部VSD最为少见［4］。目前，VSDO主要用于［5］：（1）先天性VSD；（2）VSD修补术后残余分流；（3）心肌梗死后肌部间隔穿孔，其中以先天性VSD最多。肌部VSD远离二、三尖瓣和主动脉瓣，封堵术后并发症较少。膜部VSD与周围结构的特殊性和复杂性，封堵术后可出现房室传导阻滞、瓣膜关闭不全等并发症，严重者可威胁患者的生命。漏斗部VSD与肺动脉瓣和主动脉瓣关系密切，且常伴有主动脉瓣脱垂，易造成VSD大小测量误差，导致封堵器脱落，本组有2例封堵器脱落就属于此种情况。因此，VSDO成功的关键在于适应证的选择和缺损口位置、大小、形态及与周围结构的判断，而X线左心室造影在VSDO中对适应证的选择和缺损口位置、大小、形态及与周围结构的判断有重要的临床价值。

    3.1  X线左心室造影在VSD类型和大小测量的作用  VSD的类型和大小的测量在VSDO中起到至关重要的作用，X线左心室造影能清楚地显示膜部VSD的位置、大小、形态、缺损口的数目及残端与主动脉瓣的距离，国内胡海波等将膜部VSD进一步分为漏斗型、菜花型、囊袋型和弯管型［6］，这对指导VSDO中封堵器的选择和释放有重要的指导意义，比超声心动图具有的明显优越性。因此，X线左心室造影是膜部VSD大小和距主动脉瓣距离的测量的“金标准”，是选择适合患者和封堵器的重要依据。但X线左心室造影不能清楚显示膜部VSD与三尖瓣瓣叶、腱索的解剖结构和毗邻关系，因此，X线左心室造影在膜部VSDO中尚不能完全取代超声心动图的地位。漏斗部VSD位置较高，多数主动脉瓣与缺损口无距离，且部分遮挡缺损口，X线左心室造影不能清楚显示分流口或分流束，因此对漏斗部VSD封堵器大小的选择主要依据超声心动图，但释放前行X线左心室造影可以清楚地判断封堵器对主动脉瓣有无影响和残余分流。

    3.2  X线左心室造影对膜部VSD右室侧形态的判断  膜部VSD周围结构复杂，缺损口右室侧周缘常伴有纤维增生或三尖瓣瓣叶和（或）腱索粘连，使缺损口右室侧形态各异。本组资料表明，86.5％膜部VSD患者缺损口右室侧形态不一，右室侧可为单孔或多孔，但以多孔最多见；易呈漏斗状、菜花状、囊袋状和弯管状等（见图1A、B、C、D）。X线左心室造影能清楚显示缺损口右室侧形态和大小；确定分流口为单孔或多孔及大孔的具体位置；若为多孔，则可明确输送系统与大孔的关系，尤其是输送系统通过缺损口后再行左心室造影可显示原来未显示或显示不清的小缺损口（见图2A、B），这对指导封堵器的选择和释放有重要的指导意义。因此，X线左心室造影对缺损口右室侧形态的判断明显优于超声心动图。

    3.3  X线左心室造影在测量VSD残端距瓣膜距离的作用  VSDO能否成功，除缺损口大小外，膜部或漏斗部VSD残端距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离极为重要。报道，VSD残端距主动脉瓣和三尖瓣隔瓣的距离一般应≥3 mm，原则上不能<2 mm［1,2,3,7］。若缺损口残端距瓣膜距离过短，缺损口较大，则封堵术后易出现封堵器微移位和（或）残余分流，本组5例残余分流者有3例属于此种情况。X线左心室造影能准确测量VSD残端与主动脉瓣的距离，且较超声心动图准确。但因受造影角度大小的选择和其自身的局限性影响，X线左心室造影无法清楚显示VSD残端与肺动脉瓣的距离，而超声心动图在这方面具有明显的优越性。

    总之，X线左心室造影在VSDO中具有重要的临床价值，但尚不能完全取代超声心动图在VSDO中的作用。若二者能互相结合、取长补短，可进一步提高VSDO的成功率和减少并发症的发生。由于本组资料无肌部VSD患者，有关X线左心室造影在肌部VSDO中的临床价值有待于进一步探讨。

    ［文献］

    1  胡海波，蒋世良.室间隔缺损介入性的现状与.中华心血管病杂志，2002,30（7）:442-444.

    2  周达新，葛均波，陈灏珠.室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性.中华心血管病杂志，2003,31（5）:330-333.

    3  秦永文.室间隔缺损介入治疗的规范化探讨.介入放射学杂志，2004,13（2）：189-192.

    4  张玉顺，朱鲜阳，张军.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展.西安：世界图书出版公司，2005，130.

    5  Thanopoulos BD,Karanassion E,Tsaousis G,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular ventricular VSDs and perimembranous VSDs using the Amplatzer devices.J Interv cardiol,2003,16（5）:399-407.

    6  胡海波，蒋世良，徐仲英，等.室间隔缺损膜部瘤的造影分型及介入治疗方法学研究.中华放射学杂志，2005,39（1）:81-86.

    7  田家炜，秦燕，于波，等.超声心动图在室间隔缺损Amplatzer封堵术的应用.中华超声影像学杂志，2004,13（1）:20-22.