亚急性甲状腺炎合并成人Still病1例
作者：白惠艳，赵艳红，杨兆军
【关键词】 亚急性甲状腺炎合并成人Still病
1 病历摘要
患者，女，31岁，因“颈部肿痛7天，全身皮疹、高热5天”于2006年5月31日以“亚急性甲状腺炎”收入我科。患者7天前无明显诱因出现前颈部肿胀疼痛，吞咽时加重，2天后出现全身散在浅红色斑疹，以四肢为重，之后每日反复出现寒颤、高热（39.7 ℃），伴心悸、出汗、四肢乏力及周身关节、肌肉酸痛。在呼吸科门诊初诊为“扁桃体炎”，予络松、芬必得等消炎镇痛药及利复星口服，体温可降至正常，但颈部疼痛和关节疼痛无缓解。入院后查体：体温39.4 ℃，脉搏118 次/min，呼吸20 次/min，血压110/60 mmHg。面色略苍白，精神不振，双手腕部、肘部、臀部、踝部散在浅红色皮疹，突出皮面，融合成片。咽无充血，扁桃体不大，右颌下可触及单个淋巴结，直径约10 mm大小，无压痛。甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，表面有结节感，触痛明显。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规：WBC 13.0×109/L，LEU 11.4×109/L；尿、便常规正常；ESR 48 mm/h；CRP 16.7 mg/dl（正常值＜0.8 mg/dl）；AST 63 IU/L；LDH 25 IU/L；α-HBDH 413 IU/L。甲状腺功能：FT4 1.97 μg/dl（0.89～1.80 μg/dl），TT4 11.6 μg/dl（4.50～10.9 μg/dl），FT3 3.17 pg/ml（2.30~4.20 pg/ml），TT3 1.19 ng/ml（0.60～1.81 ng/ml），TSH 0.24 μIU/ml（0.35～5.50 μIU/ml），甲状腺球蛋白抗体578 IU/ml（正常值＜40 IU/ml），甲状腺微粒体抗体35.2 IU/ml（正常值＜35 IU/ml）；血清铁蛋白＞1000 ng/ml（6.24～137 ng/ml）。血培养：需氧菌及厌氧菌培养未见细菌生长；血清抗-HIV、抗单纯疱疹病毒抗体、抗柯萨奇病毒抗体、抗EB病毒抗体和抗巨细胞病毒抗体检测均阴性；肺炎支原体抗体和肺炎衣原体抗体阴性；ENA五项阴性；RF阴性。甲状腺摄取同位素99锝功能明显减低（甲状腺未显影）；PPD试验阴性。胸部正侧位像正常；心电图正常；肝胆、脾、胰、双肾B超正常；入院后拟诊“亚急性甲状腺炎”，给予强的松30 mg/d口服。患者入院后第2天右侧甲状腺疼痛好转，但左侧甲状腺疼痛仍明显，每日反复寒战、高热，为弛张热型。4天后体温有所下降（37℃～38℃），皮疹略有减少但双手指、腕部、肘部仍有新皮疹反复出现，四肢肌肉、关节肿痛明显，关节疼痛呈游走性。结合各项回报的实验室检查结果，考虑患者同时合并了“成人Still病”，遂增加激素用量至强的松龙80 mg/d口服，上述症状、体征逐渐好转。
2 讨论
亚急性甲状腺炎是临床上常见的一种内分泌疾病，一般认为其发生与病毒感染后导致甲状腺变态反应有关。患者常发病急，病程可持续数周至数月，起病时常有上呼吸道感染史，表现为畏寒、高热、乏力、关节肌肉酸痛，甲状腺部位疼痛、肿大和明显压痛，可向下颌、耳后、枕后放射。部分患者早期可出现一过性心悸、出汗、神经过敏等甲状腺毒症症状。该患者具有以上典型症状和体征，结合ESR增快和所谓血清T3、T4增高与甲状腺摄取同位素降低的“分离现象”，故诊断“亚急性甲状腺炎”明确。该病为自限性疾病，一般对非甾体消炎镇痛药或中等剂量（20~40 mg/d）糖皮质激素治疗反应良好，但该患者的强的松剂量用到30 mg/d时，除甲状腺疼痛减轻外，其他症状无明显改善，突出表现为反复畏寒、高热，指尖关节、腕关节、肘关节、膝关节和踝关节肿痛，四肢皮肤反复出现浅红色斑疹（发热时加重）。结合外周白细胞和中性粒细胞增高，RF、ANA 及ENA五项阴性，血细菌培养阴性，血清铁蛋白升高，提示患者同时合并了成人Still病。将强的松加量至80 mg/d后，发热、关节肿痛、皮疹等症状才逐渐缓解。
成人Still 病(adult - onset still’s disease，AOSD) 是一组病因、发病机制不清，临床上以高热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要表现，伴有周围粒细胞增高，肝、脾及淋巴结肿大等多系统受累的一种临床综合征。本病的确切病因和发病机制至今尚不完全清楚，目前比较趋向一致的看法是系流感染后的变态反应，可能是慢性感染与过敏或自身免疫反应的组合。感染可能作为诱因并在急性期起一定作用，当细菌数量不多，毒力不强时可引起抗原和抗体结合而引起机体变态反应。病程可持续数周、数月以至数年［1］。由于本病缺乏特异性诊断方法，极易造成长期误诊和漏诊。成人Still 病常采用的诊断标准［2］：（1）高热：至少39 ℃，持续3 周；（2）红色斑丘疹：典型皮疹位于躯干和四肢，持续短暂；（3）关节炎：累及2 个或2 个以上关节，持续6 周以上；（4）外周白细胞和中性粒细胞增高；（5）RF、ANA 及梅毒血清试验阴性；（6）反复血清细菌培养呈阴性；若上述1～4 项存在，同时除外5～6 项，加之长期随访无感染性疾病、肿瘤性疾病及其他风湿性疾病可作出诊断，显然本例患者诊断AOSD成立。AOSD缺乏特异性，目前临床上主要依靠非甾体消炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂。多数学者主张早期强的松用量为1～2 mg/(kg・d)，这比亚急性甲状腺炎治疗的常用剂量大。有报道AOSD可合并心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝肾及中枢神经系统损害、浆膜腔积液、间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征等。亚急性甲状腺炎和AOSD在病因、发病机制乃至临床表现、治疗方法等方面均有许多相似之处，但我们在Medline和万方数据库中检索了近20年国内外，尚未发现AOSD合并亚急性甲状腺炎的报道。在AOSD早期，69 %的患者可出现咽部疼痛，甚至它可作为AOSD 早期诊断的重要指标之一［3］，是否在这些伴咽痛的AOSD的患者中部分同时合并有亚急性甲状腺炎，只是没被我们所重视和识别呢？这有待于我们在今后的临床工作中加以关注。
［文献］
1 李久宏，李波，宋芳吉.成人Still 病的研究现状.麻风皮肤病杂志，2006，22(1)：52-55.
2 刘永杰，杜荣连.斯蒂尔病误诊3例.中华风湿病学杂志，1999，3(4)：259.
3 Nguyen KHY，Weisman MH.Severe sore throat as a presenting symptom of adult onset Still’s disease： a case series and review of the literature.J Rheumatol，1997;24：592-597.
