血管性认知障碍的危险因素分析
【关键词】 ,,认知障碍；血管性；危险因素
［摘要］ 血管性认知障碍是新近提出的一个新概念，涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个过程，早期诊断并对其危险因素进行控制或干预可以防止病情的进一步加重。
［关键词］ 认知障碍；血管性；危险因素
血管性认知障碍是指由危险因素（如糖尿病、高血压、高血脂等），明显（如脑梗死、脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松、慢性脑缺血等）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。它包括了血管性痴呆所不能包含的各种情况［1］。血管性认知障碍发病率较高，在老年人中仅次于阿尔茨海默病，一定程度上是可以预防的，因此探讨其危险因素有很大的临床意义。有报道称血管性认知障碍的危险因素与卒中的危险因素相同［2，3］。
1 人群因素
1.1 年龄性别 血管性痴呆（VD）的发病率随年龄增长而成倍增加，在55岁以上的人群中，年龄每增长10岁，痴呆患者就增加1倍［4］。这种相关性各种报道结果一致，表明年龄在VD中是比较确定的危险因素。与AD相比较，VD的发病年龄更早。在性别方面男性比女性的发病率高，这可能与男性缺血性脑血管发病率高于女性有关。流行病学研究显示，VD在85岁以上人中比AD更普遍［5］，值得一提的是国外有报道在一组85岁以上老年人7年随访观察中，VD比AD的生存率更低［6］。
1.2 文化程度 受程度低是VD的一个危险因素，文化程度低或文盲VD的发病率高，可能与其脑神经突触较少有关。Tatemichi等认为低文化水平导致脑功能储备下降，并增加对卒中后认知障碍的易感性。
2 动脉粥样硬化
2.1 血压 一项群体性前瞻性研究发现，高收缩压是VD的独立危险因素［7］，收缩性高血压的在老年人中与痴呆的发生率下降有关，然而，如果更高的脑灌注压要求来保证脑循环，低血压可能增加老年人痴呆的危险性。一些研究已发现，老年人中低血压和痴呆有关，并提出低血压是痴呆的结果又是痴呆的原因。Verghese J等对488名年龄大于75岁的老年人进行了3年的随访观察，发现舒张压减低10 mmHg痴呆的危险性增加20%，平均动脉压下降10 mmHg痴呆的危险性增加16%，低的舒张压是AD明显的危险因素，但与VD没有发现这样的关系［8，9］。
2.2 糖尿病 糖尿病增加患痴呆的危险性，特别是老年人的VD，当糖尿病合并严重的收缩压（>180 mmHg）或心脏病时VD的危险性更高。有研究表明，血糖水平>11 mmol/L时与VD的关系更密切，每增高1 mmol/L患VD的HR就增加1.3。在对75岁以上的老年人前瞻性研究中发现：（1）糖尿病是VD的独立危险因素；（2）在没有ApoE4ε和严重高收缩压情况下，糖尿病和AD的危险性无关。糖尿病与代谢和血流动力学障碍有关，引起大小动脉病变，导致脑血流量下降和血管反应下降，这些病理改变可能引起缺血和缺氧。有证据表明，糖尿病对痴呆的作用不是，至少不完全是通过血管介导的，没有临床脑血管病的糖尿病病人在认知测验中较正常人差，慢性高血糖可能通过增加无氧代谢和酸性物质加重已有脑缺血。另外的研究中发现，口服降糖药物者为痴呆和VD的危险性更大，可能是药物的应用反映了疾病的严重性［10］。
2.3 高脂血症 由于脂质成分沉积在血管壁，形成硬化斑块，使血管管腔狭窄或阻塞，促进动脉硬化的发展，这样容易发生卒中，而卒中可以导致VD。谭纪萍等学者的研究发现，在单因素分析中高脂血症是VD的危险因素，而在多因素分析中高脂血症与VD无显著相关性，这说明VD与卒中的危险因素并不完全一致［11］。
2.4 吸烟、饮酒、心脏病 Tatemichi等研究发现，吸烟、饮酒和心脏病与VD没有相关性［12］。Donnan GA等则认为吸烟史达40年以上者发生VD大约是不吸烟者的3.5倍，大量长期饮酒也易发生VD。亦有资料表明，中度饮酒可减少卒中、VD、AD的危险性，但不清楚起这种作用的是酒精本身还是酒精的其他组成成分。
3 遗传基因
3.1 ApoEε4基因多态性 目前认为ApoEε4等位基因是AD比较确定的危险因子。它与老年斑、神经元纤维缠结等神经病变形成有关。但ApoEε4与VD的关系尚不明确。有报道称ApoEε4增加VD的危险性是由于AD与VD共存的结果［13］。Ross等的研究并没有发现ApoEε4的存在与VD有关。Landen尸检中病理诊断的VD也没有发现与ApoEε4有关［14］。Katzman等在上海社区调查中发现，VD与ApoEε4纯合子有关，Slooter等对2个群体研究的数据进行汇总发现VD仅与ApoEε4纯合子有关［15］。可能的原因是ApoEε4升高血浆胆固醇水平，加速动脉硬化。
3.2 谷胱甘肽-S-转移酶1（GSTO1）基因多态性 Klsch等［16］的研究发现GSTO1基因型Asp/Asp增加VD的危险性，并发现此基因型的痴呆患者脑脊液胆固醇水平降低。GSTO1是谷胱甘肽-S-转移酶家族中的一员，主要起催化谷胱甘肽依赖的氧化解毒作用，它存在范围广，在心、肝、脾、结肠、胰腺、前列腺、卵巢均有分布。大脑中含量少，主要存在于胶质细胞核中，关于GSTO1的研究较少。GSTO1可能对阻止细胞氧化应急很重要，氧化应急包括在VD和卒中的病理进程中，引起神经元细胞死亡。推测GSTO1功能降低促进这个过程，这个假设被后面的发现证实：携带Asp等位基因的卒中患者表现出血浆高水平Hcy（高同型半胱氨酸），因为Hcy既是羟基化合物又是氧化剂，故Hcy增加更有力提示硫醇转移酶和抗氧化剂GSTO1功能下降。
3.3 亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性 Stephen等［17］的研究发现MTHFR的T等位基因阳性患者发生VD的危险性增加，这是对卒中组、VD组、AD组、正常组的比较中得出的结论。MTHFR基因在第677位核甘酸的转换（C-T）与血浆高半胱氨酸水平增高有关。许多研究都认为高半胱氨酸的代谢产物如高同型半胱氨酸是VD的病因之一，这可以用上面的机制来解释，但Stephen等并没有发现MTHFR的T等位基因与血浆高同型半胱氨酸有关。
3.4 血管紧张素转换酶（ACE）基因多态性 血管紧张素转换酶是一种单链多肽酸性糖蛋白，它的主要作用是使血管紧张素Ⅰ（AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），同时也使舒张血管的缓激肽失活，AngⅡ具有强烈的缩血管作用，并能破坏血管内细胞，引起血管壁平滑肌的增生与纤维化，缓激肽可能具有抗增生效果。刘宏等［18］的研究认为ACE基因DD型及D等位基因可能是VD的危险因素。Richard等［19］也发现ACE的D等位基因能增加74岁以上老年人痴呆的发病率。
4 其他
4.1 胰岛素抵抗（IR） IR是指机体的靶组织器官对胰岛素的反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理变化，即一定量的胰岛素产生的效应低于预计的正常水平。张荣伟等［20］研究认为，IR是老年缺血脑卒中患者认知功能下降的重要危险因素。可能的机制是：（1）胰岛素受体蛋白在与学习和记忆相关的特定脑区有丰富表达［21］。（2）IR参与脑老化调节，引起脑组织有氧代谢、细胞器、细胞周期功能下调。
4.2 血浆同型半胱氨酸 同型半胱氨酸对N-甲基-D-天门冬氨酸受体有兴奋性毒性作用［22］。这比谷氨酸的作用大好几倍并引起细胞内Ca2+增加，凋亡前体蛋白的激活和细胞死亡［23］。同型半胱氨酸也可代谢为S-腺苷同型半胱氨酸，通过抑制甲基化反应起到神经毒性作用。有证据表明，同型半胱氨酸可加速动脉粥样硬化引起脑卒中。
总之，血管性认知障碍受到越来越广泛的重视。随着医学的，血管性认知障碍更多的危险因素会展现在人们的面前，对可控制的危险因素进行干预性的试验可以寻找出VD行之有效的途径。
［］
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