外伤后迟发性脑内血肿的临床CT分析
【摘要】 目的：为了及早诊治外伤性脑内迟发性血肿，探索CT复查的合适时间。方法：搜集颅脑外伤后CT复查时发现迟发血肿的CT资料30例，分析发现脑内迟发性血肿的时间及临床表现。结果：颅脑外伤后7 h～48 h为迟发性脑内血肿形成的高峰，占迟发血肿的83%。结论：颅脑外伤后2 d内CT复查的最佳时机，伤后7 d内积极复查，CT能及早发现颅内迟发性病变。
【关键词】 颅脑损伤；颅内血肿；脑挫裂伤；体层摄影；X线机
为了更好了解脑内迟发性血肿的病变特点，本文通过对30例迟发性脑内血肿的CT分析，就其诊断、发病机制、临床特征及CT征象等进行讨论，以提高CT对迟发性脑内血肿诊断的准确性，同时说明颅脑损伤CT随访的重要性。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组30例患者中，男性22例，女性8例，年龄在8岁～70岁间，平均年龄为35岁。致病原因：车祸伤24例，打击伤4伤，摔伤2例；着力点在枕部15例，枕顶部6例，额颞部5例，颞顶部3例，部位不详的占1例。受伤至首次CT扫描时间：2 h内6例，2 h～7 h 18例，7 h～24 h 6例。
1．2 临床表现
30例患者中24例首次CT检查颅内颅骨未见明确病变，只见有不同程度的头皮血肿，后来在观察及过程中表现为头痛加重，频繁呕吐者4例，意识障碍进行性加重者20例。4例发生于开颅术后：3例表现为意识好转后又恶化，1例为术后症状进行性加重。2例意识变化不明显；儿童、青少年年龄较小者，临床症状出现时间和病情变化往往比成年人表现早、症状重。
1．3 检查方法
采用日本岛津TSCT—7000TX／TE扫描仪，层厚10 mm，层距10 mm，以常规OM为扫描基线，采用脑组织窗、骨窗、中间窗观察。
2 结果
本组30例中，
伤后7 h内CT扫描均无脑内出血，7 h后不同时间行CT复查，全部病例均见有不同程度、不同部位的颅内出血。
2．1 出血部位、数量
位于对称部位19例，位于受力部位7例，两处均有3例，着力部位不明的1例，其中单发血肿23例，两个或两个以上血肿的7例。
2．2 出血量
血肿量<20 ml有20例，其余血肿量为20 ml～110 ml，其中>50 ml的大血肿有5例。
2．3 迟发性血肿确诊的时间
CT复查发现，迟发性血肿出现时间最短7 h，最长可达1周后，其中7 h~24 h 15例，24 h~48 h 10例，48 h以上3例，2例为伤后第7天CT复查发现。而发生在48 h内占83.3%。
2．4 首次CT征象
本组30例患者首次颅脑CT检查：18例无阳性发现；6例左侧颞叶内小片状低密度灶，其内隐约可见小点状高密度影；4例在中间窗观察，右额部颅板下约1 cm大小双凸透镜样影：2例在脑窗上无异常，而在骨窗上提示右颞顶部颅骨骨折可能。
2．5 伴发损伤
同时合并硬膜外血肿4例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例，脑挫裂伤及脑水肿10例，蛛网膜下腔出血者8例，颅骨骨折2例。
3 讨论
3．1 迟发性脑血肿的概念及发病机制
外伤性迟发性脑内血肿的概念是French［1］等1997年根椐CT扫描结果首次提出的，指头部外伤行首次影像检查未发现颅内血肿，经过一段时间后再检查或血肿清除术后在脑的不同部位又发现血肿，临床常见和往往又轻易忽视。其引发机制尚不十分明确，多认为引发的基础和前提如下：由于脑损伤后，该部神经组织缺血、缺氧，二氧化碳产物释放、组织胺逐步增高，引起血压增高，毛细血管通透性增强，组织液渗出，引起逐渐出血［2］。骨折区血管断裂，引起渗出血液，甘露醇后，颅内压突然减低引起桥静脉或硬脑膜自行剥离而发生出血、凝血功能异常［3］。
3．2 迟发性脑内血肿的发生时间
随着CT检查的广泛应用，患者伤后至首次CT扫描的时间会逐渐缩短，因而更早期的CT扫描只能显示颅脑伤后的原发性病理改变。而迟发性颅内血肿的CT表现则在原发性损伤的基础上以后的某段时间内而来，本组30例均发生于7 h~1周，特别是伤后7 h～48 h内为迟发性脑内血肿的发病高峰期，30例中83.3%发生于伤后48 h内，故颅脑外伤患者伤后2 d内行常规CT检查，并动态观察为早期发现迟发性血肿的关键［4］。
3．3 迟发性脑内血肿的临床特征
本组病例中男性居多，不同创伤均可成为促成迟发出血的的因素，尽管患者受伤时仅有数分钟意识模糊、头痛、逆行性遗忘等脑震荡表现，首次CT检查也无骨折或脑挫伤等。大部分患者脑内血肿发生于对称部位，与骨折或皮下血肿部位不一定相符。但有意识障碍或昏迷者则应高度重视，迟发血肿常是突发，症状和体征取决于出血部位和血肿的量［5］。
3．4 迟发性颅内血肿的临床CT诊断体会
迟发性颅内血肿预后差，病死率高，加强对本病的警惕性，正确地掌握首次CT检查具有临床意义的征象，及时行CT复查，清除脑内血肿，力争在脑疝发生前诊治，将会提高本病的疗效和改善预后。结合本组资料，我们提出：首次CT扫描颅内未发现血肿者，仍需密切观察，特别要注意无论任何类型的颅脑外伤患者首次CT检查发现有脑挫裂伤者在观察中出现意识障碍进行性加重或症状缓解后再度发生头痛、头晕或精神较差时，应及时CT追踪复查，警惕本病发生。7 h～48 h为迟发性颅内血肿的形成的高峰期，特别是着力部位发现骨折者，更应加注意严密观察病情变化，最好24 h内重复CT检查。加强伤后及术后的临床监护：对颅脑损伤患者，尤其伤（术）后出现原发昏迷，颅腔临床观察中出现颅内压增高或昏迷进行性加重者，或逐渐出现局限神经症状者，除考虑脑水肿外，应想到迟发性血肿的可能，此时不能盲目加用脱水药物，以免颅内压降低而加重出血［6］。对于首次CT检查发现血肿并手术清除血肿的患者，手术中减压不可过快过猛，术后注意体位及颅内压。术中减压明显，手术创伤较大者，术后早期应健侧卧位，以防脑组织过度塌陷引起出血；术后硬膜下引流者，引流不可过多过快，引流瓶与脑室要保持一定高度。若CT复查发现迟发血肿，要尽早手术治疗，力争在脑疝形成前清除血肿，以提高治愈率，减少并发症。
CT检查对于外伤性脑内迟发性血肿的诊断起着举足轻重的作用，我们认为病情加重者，应立即复查CT；一般经保守治疗而疗效不满意的患者在伤后2 d～7 d各复查1次是必要的，对早期发现迟发性颅内血肿、脑挫裂伤和脑肿胀等重要的颅内迟发性病变，及时治疗以提高颅脑外伤患者的生存率，降低病残率以及评估其预后有重要的意义。
【】
［1］French BN, Dubin AB. The value of computerized tomography in the management of 1000 consecutive head injuries［J］.Surg Neurol,1977,7:171?174.
［2］朱盛,王东华.外伤性迟发性颅内血肿33例临床分析［J］.首届中青年神经外科医,2005，19（9）:56?60.
［3］赵仕懂.颅脑外伤迟发性出血CT诊断［J］.医师进修杂志,2004,27(增刊):61?62.
［4］吴恩惠.头部CT诊断学［M］.第2版.人民卫生出版社，1995：124?128.
［5］陈惠恩，蔡厚洪.迟发性脑挫裂伤的CT表现及复诊时间［J］.中华临床医学影像杂志，2004，15（3）：129?132.
［6］钟兴明，郑惠民.急性颅内高压患者颅内压反跳因素探讨［J］.中国危重急救医学，1997，9（6）：340?341.
