控尿技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用及手术配合
作者：陈信芝，刘慧，徐燕娇，林志彦
【摘要】 目的：探讨经腹腔镜行前列腺癌根治术的控尿技术手术配合方法。方法：对180例前列腺癌患者实施经腹腔镜行前列腺癌根治术保留控尿功能。充分做好术前准备，术中巡回护士与器械护士默契配合，做好体位护理,密切观察病情变化,准确传递手术器械。结果：180例患者手术均获成功,平均手术时间为3.9 h,平均出血量为340 ml。结论：控尿技术在经腹腔镜行前列腺癌根治术中创伤小、出血少、恢复快、减少了手术并发症，娴熟、准确的手术配合是确保手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜前列腺癌根治术;控尿技术；护理
The Application of Urinary Continence for Patients with Laparoscopic Radical Prostatectomy and Nursing Cooperation
Abstract: Objective To observe the nursing cooperation experience of urinary continence for patients with Laparoscopic radical prostatectomy. Methods Urinary continence was applied with 180 patients with Laparoscopic radical prostatectomy. The nursing measure,including sufficient preoperative preparation,skilled nursing collaboration, posture nursing care, carefully observing the state of the disease and extractly transferring surgical instruments. Results All cases were successfully completed.The mean operation time was 3.9 hours,mean blood lose was 340 ml. Conclusion Urinary continence for patients with laparoscopic radical prostatectomy may have many advantages, such as minimally invasive,less blood loss,less complication, earlier recovery.And experienced assistance in operation are a key factor to make the procedure successfully.
Key words: Laparoscopic radical prostatectomy; Urinary continence; Assistance in operation
腹腔镜根治性前列腺切除术是近年来起来的新技术，其切口小、创伤小、患者痛苦少、恢复快以及并发症少等优势在临床上得以充分体现。近两年来我院通过技术改良提高控尿率，减少了手术并发症，提高患者术后的生活质量，使手术时间控制在3 h~4 h，控尿技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用成为我院局限性前列腺癌的常规术式。我院2005年2月至2006年12月实施腹腔镜前列腺癌根治术保留控尿功能180例，效果良好，现将护理配合报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年2月至2006年12月我科收治前列腺癌患者180例,年龄62岁～72岁,平均年龄67岁。术前行B超引导下前列腺系统穿刺活检［1］,病理检查证实为前列腺癌, TNM分期T1b ～T2c,Gleason评分≤7，盆腔CT和MRI及全身骨扫描未见前列腺外浸润或淋巴结及脏器转移。均在气管插管及全麻下经腹腔镜下行前列腺癌根治术保留控尿功能。
1.2 手术方法要点
结扎耻骨后血管复合体，沿前列腺包膜锐性分离前列腺尖部，保留尿道括约肌和尿道直肠肌;正确判断前列腺与膀胱颈交界部，保护膀胱颈环状肌环;横行离断膀胱颈后唇，在狄氏筋膜和膀胱肌外层之间向膀胱颈近端方向适当游离膀胱颈后唇;精细吻合后尿道与膀胱颈，将吻合口的前壁与耻骨后血管复合体固定［2］。
1.3 结果
180例患者手术均获成功,无一例中转开腹，平均手术时间为3.9 h,平均出血量为340 ml。于术后3个月、6个月、9个月随访,除2例因术前有前列腺手术和睾丸切除病史而出现直肠损伤外,178例控尿恢复时间为术后3个月～6个月。
2 手术护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 患者准备
2.1.1.1 心理护理
术前1天手术室护士到病房进行访视,仔细查阅病例资料,了解病情和生命体征。向患者及家属说明手术的优点,手术人员的技术水平,麻醉方式和手术的先进仪器,耐心解答患者的疑问［3］,做好患者心理疏导,消除患者的紧张和恐惧心理,增强信心。鼓励患者向家人和医护人员说出自己的忧虑和对于疾病治疗效果的顾虑，耐心倾听患者的倾诉，设身处地帮助患者解决实际问题，给予理解、同情和安慰。做好耐心解释工作，并讲解手术的简要过程及有关腹腔镜手术的优越性，即创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复性功能和排尿功能好［4］。请术后痊愈的患者现身说法，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。取得信任,使患者安心接受手术,并能与医护人员密切配合。
2.1.1.2 一般护理
患者术前均严格禁食6 h~8 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥0.1 g。
2.1.2 物品准备
备Olympus OTV2S7电视影像系统及全套手术器械,超声刀、血管闭合气割止血器、结扎速血管闭合系统、PK刀和腹腔镜常规器械。手术前检查腹腔镜装置,测试各种仪器运转是否正常,腹腔镜特殊器械准备是否齐全,确保手术的顺利进行。另备开腹器械1套,以备术中转开腹时使用。手术台上备3?0薇乔可吸收缝线, 20 F双腔尿管,50 ml注射器,腹腔引流管及标本袋。灭菌的保温杯内盛60℃～70℃无菌生理盐水预热腹腔镜镜头。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合要点
2.2.1.1 体位护理
用18 G静脉留置针在上肢建立1条静脉通路,连接三通接头,配合麻醉师进行气管插管全麻。麻醉成功后,患者先取平卧位,垫高臀部,上肩托。常规消毒铺巾,建立气腹,经腹置入5个Trocar后,转为30°头低脚高位,双上肢置于躯干两侧固定,以方便手术医生站位和手术操作。为防止倾斜过度致患者术中体位滑动,双肩以锁骨为支点用肩托固定。术中密切观察肩托的位置和患者舒适情况,防止引起臂丛神经损伤。
2.2.1.2 合理摆放物品和仪器
腹腔镜手术所需的贵重仪器品种多,巡回护士必须熟练掌握各种仪器的操作规程及使用注意事项。为方便手术者操作,通常将腹腔镜显示器、光源、视频转换器、电刀、气腹机组成的台架放置于患者脚端,将超声刀、PK刀、血管闭合气割止血器、结扎速血管闭合系统的主机置于患者右侧,即主刀医生的身后。
2.2.1.3 术中密切观察病情，对患者进行综合的护理
配合麻醉医生行深静脉、桡动脉穿刺,并连接各测压装置。密切观察生命体征,严密监测出血量、血氧饱和度、ETCO2,根据血气分析,提醒麻醉医生调整潮气量及呼吸参数。及时输液输血以维持血流动力学的稳定，调节合适的气腹压力。患者年龄较大,一般气腹压力控制在1.33 kPa～1.60 kPa,从低流量逐渐调至高流量,防止气腹压力过高引起高碳酸血症和心律失常等并发症，保证患者生命的安全。
2.2.2 器械护士配合要点
2.2.2.1 为手术顺利做好充分的准备
术前1天访视患者,与手术医生沟通、讨论手术方式及配合要点,熟悉手术部位的解剖结构、所需的特殊器械物品及术中的注意事项。
2.2.2.2 准确传递器械
将台上器械摆放有序，术中仔细观察手术进程,准确传递术者所需的各种器械,是减小出血量和缩短手术时间的关键［5］。首先，在盆部腹膜切开、输精管游离切断及精囊游离、荻氏筋膜切开、盆筋膜切开及前列腺两侧游离及切断膀胱颈时,及时准确传递PK刀进行牵引和止血、超声刀进行切开、吸引器吸引及牵拉、游离钳进行牵引,在切断前列腺蒂时传递大号Hem2o2lok钳夹闭前列腺蒂并用剪刀剪断前列腺蒂。处理耻骨后血管复合体及前列腺尖时用剪刀。游离前列腺后,将前列腺放入标本袋并置于髂窝。注意在无张力状态下吻合膀胱颈后壁，精细对合，在肥胖的病例可将膀胱颈后壁成形，使其抬高约15°~30°，并将吻合后的膀胱颈前壁与耻骨前列腺韧带缝合，能有效减少术后尿失禁发生率。依次传递5根约10 cm长的3?0薇乔线缝合后尿道与膀胱颈吻合口。吻合时,递2把持针器予手术者以方便缝合和打结。
2.2.2.3 妥善处理尿管、切口
尿道及膀胱后壁吻合完毕,预先插入20 F双腔尿管。待后尿道与膀胱颈吻合完毕后经尿管向膀胱内注入120 ml生理盐水,检查吻合口是否渗漏,明显渗漏者缝合修补。拔除Trocar,适当扩大麦氏点切口将前列腺连同精囊一起取出,检查手术创面有无渗血,冲洗创面并吸尽积液,腹腔置入引流管,排尽腹腔内二氧化碳气体,清点手术器械,缝合切口。
3 体会
腹腔镜手术主要依赖仪器设备,其状态好坏直接影响手术效果［6］。因此术前器械护士与巡回护士应配合默契，将所需设备安置到位,确保运转良好。手术护士应进行相关理论知识的学习和各种仪器器械的操作培训,熟练掌握各种仪器器械的性能及操作方法。器械护士应熟悉所有器械的性能及其拆装方法,以及互相间的配套使用。由于超声刀、PK刀、血管闭合气割止血器、结扎速血管闭合系统是术中的主要器械,所以一定要熟练掌握拆装及使用方法,做到快速、准确传递器械。尿控技术手术方法配合要点在无张力状态下吻合膀胱颈后壁，精细对合，器械护士要保证器械功能完好，做到快速、准确传递，配合默契。巡回护士术中要密切观察病情，对患者进行综合的护理。术中做好体位护理、输液输血管理，合理调节气腹压力的同时了解手术步骤进展，及时处理突发问题，保证患者的安全和手术的顺利完成。
【】
［1］HodgeK K,McNeal J E,TerrisM K,et al.Random systematic versus directed ultrasound guided transectal core biopsies of the prostate［J］.J Vrol,1989,142:71?74.
［2］高新，邱剑光，蔡育彬，等.控尿技术在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005,26（3）:176.
［3］张秀平,陆艳弟.椎间盘镜下颈椎前路减压植骨术的手术配合［J］.护杂志,2002,17(12):917.
［4］张旭，王少刚，叶章群，等.腹腔镜前列腺癌根治术早期前列腺癌的临床经验(附10例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2004,19(9):516.
［5］郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社,2004:191?203.
［6］谭家驹,孙增勤,甄作均,等.微创外科手术与麻醉［M］.北京:技术文献出版社,2003：18?19.
