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上消化道气钡双重造影胃角改变在胃疾患中的诊断价值

来源：岁月联盟作者：张建斌侯海燕时间：2010-07-14

【关键词】 胃角切迹立位充盈异常变形分型

一定的体型具有相应的胃角切迹，于正立位时，胃囊显影外形与体形是分不开的。90%的病例为正常张力型。即充盈时胃泡稍宽于胃体部，胃窦部与体部大致宽度相等或略宽一些。胃角切迹显示为棒形，顶端光圆，宽度为0.5 cm，深度可达宽度的1/3～1/2，于肥胖短体型中，胃张力高，呈牛角形，胃角切迹几乎看不到，可见时宽度与深度几乎相等，约为0.5 cm，顶较圆，个别宽度可达1.0 cm。于瘦长体形中，胃角切迹显示较窄，顶较尖。深度不易见到，当胃蠕动经过之际，切迹可临时全部消失，在2 s～3 s逐渐恢复原形。

我们在实际工作中发现胃角切迹区域的病变常可引起胃角切迹形态上恒定的改变。所以我们认为在胃双重造影时注意观察胃角切迹的形态对发现病变及病变的诊断和鉴别诊断有一定的价值。

　　1 检查方法及注意事项

　　1.1 造影检查前准备

　　首先对患者做好解释工作，消除其恐惧心理，检查前一日食少量易消化食物，检查前12 h禁食，6 h前禁水，必须是空腹，如果胃里液体较多，造影前让患者取右侧卧胃一段时间，将黏液引流入十二指肠，必要时经胃管抽出。

　　1.2 钡剂的配制及用量

　　近年来，我们一直应用青岛东方化工有限公司生产的火圈牌硫酸钡（2）型干混悬剂及产气剂（3 g/包），钡剂采用高浓度（140%～160%W/V）成人用量约200 ml～300 ml,小儿约50 ml～100 ml，产气粉1包，对于有吞咽困难的老年人和小儿可用鼻饲法。我们的透视机为国产万东500 mA改造组装电视系统。

　　1.3 检查步骤

　　原则是既要按照一定的常规顺序有要根据病变显示需要采用多种体位，是气、钡剂在胃内不断重新分布，即使胃各部分的前、后壁均能获得充盈相，黏膜皱襞相和双重对比相，特别是后者甚为重要，检查要迅速而准确，及时摄取胃各部分的双对比相。

在检查顺序方面国内外许多作者提出许多常规体位，如日本报告5种和10种体位法；美国报告5种、8种体位法；国内报告6种、7种体位法，但我们共同的基本顺序是站立、俯卧、仰卧、站立位。在上述各种体位除正位检查外，再旋转各种斜位或床面高、低不同的倾斜位，促使各部分胃壁均能形成双对比相及切线位投照。

　　1.3.1 胃前壁双对比检查

　　前壁小的早期病变较后壁难诊断，因为检查较困难而且常显示欠佳，因此一般不列为常规，仅怀疑该处有病变时才作精细的前壁检查。方法是患者取俯卧位，检查胃窦前壁时服30 ml～50 ml钡剂，气体200 ml～300 ml，床头放低，显示胃窦双对比相；检查胃体前壁时服100 ml～200 ml钡剂，气体300 ml，腹下部放一小棉垫压迫胃体部，如此所显示的双对比相有时比胃后壁为佳，但钡剂量、气体量、体位和压迫程度应使用适当；胃角双对比检查取轻度右前斜位。

　　1.3.2 胃后壁双对比检查

　　在胃前壁检查之后，再服150 ml钡剂，先俯卧再向左侧卧位方向连续转体2次～3次，最后仰卧位检查，水平仰卧位显示胃窦及胃体后壁，仰卧右前斜位显示幽门前区后壁，仰卧左前斜位显示胃体上部后壁。

　　1.3.3 胃底、贲门和胃体上部双对比检查

　　最后仰卧头高45°～60°或取直立位，观察胃体上部及胃底双对比相，除正位和右前斜位检查外，还可采取左侧位吞钡检查；另外，在站立位对胃体或窦部摄加压点片相当很重要。

一般检查的全过程是：用少量温开水服3 g产气粉；俯卧45°斜位饮用140%W/V钡剂40 ml，变换体位摄胃前壁黏膜相；站立左、右前斜位分别吞服160%W/V钡剂少量摄食道相，在服钡剂后随即咽下气体摄食道双对比相；饮用140%W/V钡剂200 ml摄站立位充盈相；仰卧位及仰卧左、右前斜位摄胃体及窦部双对比相；仰卧头高45°～60°摄胃体上部及胃底双对比相；俯卧摄胃体、窦部充盈相；站立位加压摄胃体窦部局部黏膜相；站立右前斜位摄十二指肠球相。在以上检查过程中将充盈法、黏膜法及双重对比法结合起来取其各自的优点，以显示胃各部分的最佳影像。

为了更清楚的显示胃角切迹，必须使胃囊充分充盈钡剂，一般达贲门开口水平，在胃静止时摄片，要求包括胃底及胃下极且要及时摄片以避免十二指肠钡剂与胃重叠，由于钡剂比重的关系，胃壁相当的张开。胃的轮廓及胃底气泡影可显示更较清楚。如胃囊充盈不足，则胃角切迹显示不清，有无早期改变则不能肯定，在观察中，以胃角切迹为中心带动观察整个胃囊，但应注意以下几点：胃小弯或胃大弯有无被附近结构压迫推移的情况；胃窦部的情况，因胃窦部的病变往往影响胃角切迹的形态；在发现胃角切变改变时，必须进一步作局部扪诊，在透视下加压点片，必要时低张双重对比检查。

在一般胃肠造影中，不必要对每例都采用低张法，因为良好的单纯双对比法效果亦不错，同时低张性药物有时引起不适，故只用于较疑难而复杂的病例。用低张性药物的目的在使胃处于低张状态，充气后使胃充分扩张，黏膜皱襞展平，胃小区、胃小沟及细小病变得以显示，胃蠕动减慢或消失，胃内钡剂不易排出，从而避免小肠充盈和胃重叠影响胃检查。胃低张性药物有多种，在国外常用普鲁本辛，胰高血糖素（Glucagon）,溴化丁醛东莨菪碱（Buscopan），在国内常用盐酸山莨菪碱（654?2）。造影检查前肌肉注射654 mg～220 mg，注射后5 min即可出现低张效果，10 min～30 min效果显著，一般15 min开始检查。冠心病、青光眼及心动过速者禁用，但对抗胆碱药物有禁忌时，可改用胰高血糖素效果很好，用量为1 mg～2 mg,肌肉注射。

　　2 胃角切迹形成的解剖基础

胃壁肌层与食管、小肠、大肠的肌层不同。胃壁具有三重肌层的特点，即外层纵行肌层，中层环状肌层及内层斜纹肌层。

　　2.1 外层纵行肌层的特点

　　外层纵行肌层与贲门及食管远端的肌层相连接，在沿小弯下降纵行肌的纤维束，分布及功能是不相同，在沿小弯下降的纤维束呈带状紧密靠拢止于胃角处，称为内侧纵行肌束，使胃囊小弯及其附近前后的两侧壁较为坚韧。张力增高，外形也相对的缩短。

自贲门入口开始，纵行肌束弯曲延伸向上止胃底部及体部的前后壁中线逐渐扩散分开。在胃窦部，自胃角切迹远端达幽门管，纵行纤维束，也相对的聚拢参与幽门管张口肌的组成。纵行肌的主要功能为使胃囊近端缩短和远端张开。有利于胃囊的排空。

　　2.2 环状肌层的特点

　　自贲门与食管远端的环状肌层相连接，于胃体部形成明显的环状肌纤维束，后者于小弯的降部与窦部连接处则相互紧密聚拢，然后似扇状向大弯分布，此种特殊分布的形式将小弯无形中分为两部分，即由患者胃角切迹向右侧至幽门管，小弯向右上方行走，故有人称之为小弯升部，向患者的左侧近端的称为降部小弯。

环状肌纤维在胃底分布的情况与斜纹肌纤维束相似。环状肌与幽门窦及幽门管的结构形态及功能比较特殊。为形成成年人幽门肌肥大症的解剖基础。

环状肌的主要功能为使胃腔或多或少分段，并有推压作用，利于胃囊排空。

　　2.3 内层斜纹肌层的特点

　　内层斜纹肌纤维束可部分伸延至贲门段，主要分布在胃底及胃体部前及后两侧面的中线部位，达大弯的中下1/3，在大弯侧肌纤维变细、稀疏，略呈横行。

斜纹肌的主要功能可认为与分布在胃底部环状肌束相似。总的来说，三层肌束的功能在胃底部基本相似。