急性心肌梗死溶栓治疗的监测及护理

【摘要】  目的：应用尿激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓的护理及监测措施。方法：对40例急性心肌梗死患者用尿激酶100万U～150万U进行溶栓治疗及对症处理。结果：溶栓治疗后血管再通26例，未通14例，死亡4例。结论：早期进行溶栓治疗，并采取积极的护理措施，实施高质量的有效监护，可提高冠状动脉再通率，减少病死率，从而提高急性心肌梗死患者的治愈率。

【关键词】  尿激酶；心肌梗死；护理

    急性心肌梗死是急性心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，为心内科常见的急重症，起病急、病死率高。如能在发病早期行静脉溶栓治疗，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以成活或使坏死范围缩小，改善预后。本科自2003年1月至2007年1月采用国产尿激酶对40例心肌梗死患者行静脉溶栓治疗，溶栓前后对患者实施高质量的有效监护，疗效满意，现将临床监测及护理体会介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组患者40例，男26例，女14例，年龄60岁～72岁，平均年龄64岁，其中下壁心肌梗死14例，广泛前壁心肌梗死12例，前间壁心肌梗死12例，右室心肌梗死2例。其中发病2 h内10例，2 h～6 h内20例，6 h～12 h内10例。40例患者诊断标准，溶栓治疗适应证与禁忌证符合《急性心肌梗死诊断与治疗指南》确定的标准［1］。

　　1.2  用药方法 

　　40例患者入院后均行18导联心电图、血常规、血凝4项、血心肌坏死标记物等检查。给予卧床休息、心电监护、吸氧，口服阿司匹林。根据病情静脉点滴硝酸甘油及抗心律失常药物等对症处理，0.9%生理盐水100 ml，尿激酶100万U～150万U，静脉滴注，30 min内滴完，严密观察病情，并给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射1次/12 h，共连用5 d～7 d。

　　1.3  结果 

　　溶栓治疗后，血管再通26例，再通率为65%，其中发病2 h内溶栓10例，再通10例，2 h～6 h内溶栓20例，再通12例，6 h～12 h内溶栓10例，再通4例，死亡4例，病死率为10%。并发症发生情况：1例出现穿刺部位皮下淤血。

　　2  监测及护理

　　2.1  心理护理 

　　急性心肌梗死为突发性疾病，大部分患者有剧烈的胸痛、胸闷症状，患者恐惧不安，对疾病及其治疗不了解，所以在接待患者时，对他们的称呼要尊敬，操作时应做到轻、快、准，允许配偶及子女陪伴。护士尽量床边守护给予安慰，做好耐心细致的解释工作，保持情绪稳定，有疼痛者，先给予镇痛治疗，向患者及家属说明应用尿激酶治疗的意义，从而减轻或消除其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

　　2.2  溶栓前准备 

　　患者一经确诊立即收入病室，绝对卧床休息，给予高流量吸氧、心电监护，准确记录入院及发病时间，迅速监测生命体征；建立两条静脉通路，使用静脉留置针，遵医嘱静脉点滴硝酸酯类药；行全导联(18导)心电图、急查血常规、血凝4项、血心肌坏死标记物、血脂、血型等检查。

　　2.3  用药过程中的护理 

　　尿激酶为粉剂，用0.9%生理盐水100 ml溶解，选择较大的血管，以保证液体滴注顺利。尿激酶滴速为50滴/min～60滴/min，30 min滴完；用药过程中应注意患者的意识状态、瞳孔大小、对光反射及有无呕吐等现象，以便及时发现出血，采取救治措施。

　　2.4  溶栓后监测

　　2.4.1  判断溶栓后血管再通的监护 

　　再通指标心肌梗死溶栓指南。

　　2.4.2  胸痛的监护 

　　溶栓时护士应守护在患者床旁，1次/15 min询问并记录患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间等。

　　2.4.3  心电监护 

　　溶栓前应记录全导心电图作为基础值，1次/30 min记录1份心电，连续记录3 h，次日记录3次，以后1次/d。详细记录心电图的日期、时间、ST段抬高峰值及ST?T演变［2］。

　　2.4.4  血心肌坏死标记物监测 

　　溶栓治疗24 h内每隔2 h抽血测定CK、CK?MB、肌钙蛋白1，并同时测定凝血4项分析，并记录CK峰值、时间。

　　2.4.5  再灌注心律失常的监测 

　　溶栓治疗后判断血管再通的主要标准之一为患者出现心律失常，临床上常多见频发室性早搏、房室传导阻滞等，如出现再灌注心律失常时应积极纠正，出现室颤应及时给予电除颤，因此，急性心肌梗死溶栓治疗后应持续心电监护7 d～10 d。

　　2.4.6  一般护理 

　　发病24 h内嘱患者绝对卧床休息，保持身心放松，保持大便通畅。指导患者食低盐、低脂、易消化产气少的流质或半流质饮食，病情稳定后逐渐改为软食，进食不宜过饱，可少量多餐，限制动物内脏的摄入。根据病情指导患者逐渐增加活动量。

　　2.4.7  健康 

　　指导患者调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、休息等，预防便秘，避免吸烟环境，烟草中的尼古丁可刺激肾上腺素分泌儿茶酚胺，引起心肌梗死复发或梗死范围扩大，甚至引起猝死［3］，故指导吸烟患者戒烟十分重要。出院前，教会患者自测脉搏和了解异常症状，如胸痛发作频繁、程度重、时间长、含服硝酸甘油效果差，应及时就诊。

　　3  讨论

    急性心肌梗死是最常见的心血管急症之一，严重威胁着人类的生命。其绝大多数是冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成，而使冠状动脉急性闭塞，使相应的心肌严重而持久的急性缺血，导致心肌坏死，病死率高。其治疗关键是及时开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌再灌注，缩小梗死面积，改善心室重构，改善心功能，降低并发症及病死率。而心肌再灌注治疗，PTCA受技术、设备等各种条件限制，很难在基层开展，只有静脉溶栓治疗，操作方便，价格便宜，疗效肯定，成为急性心肌梗死再灌注重要治疗手段之一。而尿激酶是我国目前应用最广的溶栓剂，可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶。而静脉溶栓，其临床指标评价冠状动脉再通率为67.3%［4］。但是溶栓效果具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多心肌受到保护，心功能也可获得改善［5］。在静脉溶栓治疗的过程中，护士严密监护，做好心理护理及溶栓前准备，用药过程中注意保持液体滴注顺利，密切观察病情变化，随时做好抢救准备，溶栓后重点观察血管再通指标、胸痛、心电图、心肌坏死标记物、心律、心率等变化，及早发现静脉溶栓的不良反应及并发症，及早准备的用药治疗，同时还要做好患者的生活护理及健康教育。通过严密监护及并发症的发现、处理，对心肌梗死的治疗预防都极为重要。经过以上观察，表明早期溶栓治疗，密切观察病情，合理的监测护理，对急性心肌梗死患者有较好疗效。

【参考】
  　　［1］中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血病杂志，2001，29(12)：706?709.

　　［2］李素珍.链激酶静脉溶栓治疗早期急性心梗的护理［J］.护士进修杂志，2002，17(6)：471.

　　［3］冯正仪.内科护［M］.上海：上海科技出版社，2001：96.

　　［4］黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展［J］.实用内科杂志，2003，23(8)：449?451.

　　［5］温新华.333例老年急性心肌梗死住院患者院前急救分析［J］.中国危重病急救医学，2002，14(4)：236?237.