病理切片中的人为现象对诊断的干扰
【摘要】 本文对13 566活检病例中存在烧灼、外源细胞嵌入、肿瘤细胞污染、霉菌的繁殖假象、组织自溶、甲醛色素沉着及腔镜术式切除标本、组织挤压、肿瘤放化疗和激素应用等人为现象的切片共281例进行回顾性分析与探讨。
【关键词】 病理切片；人为现象；诊断；干扰
著名病家王德延教授郑重指出：人为变化上多种多样，取材挤压、深染、污染、固定、脱水、染色等［1］。中华外科病理学述：活检标本在取材后到实验室之前其间也可能因种种原因造成标本的损害，如未能及时固定、变干、钳夹等导致假阳性、假阴性不能诊断［2］。由于标本在制片操作始末全程中诸多因素造成的组织结构破坏或者在切片中出现一些非固有的成分均属人为现象。这种现象有些是很难避免的，如手术和。人为现象常常给镜下观察分析病情带来一定的干扰和困惑，甚至会导致最后结论的偏离或错误诊断。分析宝鸡市中医2005年1月至2006年11月来13 566活检病例中存在烧灼、外源细胞嵌入、肿瘤细胞污染、霉菌的繁殖假象、组织自溶、甲醛色素沉着及腔镜术式切除标本、组织挤压、肿瘤放化疗和激素应用等人为现象的切片共281例进行回顾分析。
1 组织烧灼168例
随着手术的，此类标本越来越普遍，诸如激光切除、频电刀/汽化电切等，由于物理高温烧灼及强电流的电极作用使组织切缘碳化破坏，周围组织固缩，间质均质化嗜碱性变，组织呈网眼状，在前列腺和涎腺等组织中可见典型细胞的极化核流现象，胞核纤长、垂直、密集、深染，亦可致管腔变形，或突入管腔，此种现象在切片中一是可见于一组腺体的部分腺管，亦可呈片状弥漫分布；二是细胞核酸的外渗，受电离作用，染色质弥散到周围间质之中，沉积在脉管壁时尤如肺小细胞癌时核酸沉积。
组织烧灼细胞电流极化现象结合手术容易识别，但在小块组织决定良恶性时常常使人陷入诊断的困境。
2 外源细胞嵌入6例
见于取材时在木板上操作切割，难免植物细胞嵌入腺腔内或在间隙内或插入组织之中，使病变组织怪异，莫名其妙，很难理解，一时不能确定其性质与来源。我们遇到的病例耐人寻味，因体表或腔道的出血，就地用树叶花草进行填塞压迫止血造成植物细胞的带入，后经追问病史才真像大白；还有一种是体表糜烂、溃疡等疮面应用中药制剂外贴治疗导致植物细胞粘附或嵌入。此类现象，在日常活检中难免骤然出现，面对只需冷静分析，认真详细了解病变与治疗情况，问题就能迎刃而解。
3 肿瘤细胞污染4例
恶性肿瘤组织糟脆，细胞丰富容易脱落，造成污染可能性较其他返流组织大，我们遇到的污染有二种途径：一是取材时桌面清洗不彻底；二是裱片时破碎细微的蜡片污染。污染成分如果是两种裁然不同的组织则一目了然，易于识别，但如果是两种相同部位肿瘤组织很可能混淆造成错误判断，针穿活检更为作难，取舍迷惘。我们也曾为了甲状腺腺瘤血管中的细胞团的鉴别讨论不休；还有1例肾肿块穿刺活检，组织内所见透明细胞乍看就是肾透明细胞癌，当再次慎重阅片该透明细胞胞膜并不清晰，胞浆呈絮状，核淡染，外周还可见有菲薄的基膜围绕，这些特征都不符合典型肾细胞癌。因此，反回核对同批病例，最终澄清是老年性的睾丸组织污染，真是巧极了，险些造成误诊，教训深刻。
污染现象隐藏杀机，防不胜防，重要的是诊断医师应有警惕性和对污染的防范意识，对于片中出现的一些异常成分或与病变不相一致的细胞时需要认真阅片辨别真伪，前后联系，捕捉蛛丝马迹，避免上当受骗。
4 霉菌繁殖假象5例
由于组织未能及时固定，尤其是在夏天，容易产生霉菌寄生繁殖，尸解切片中更是常见，寄生霉菌的特点是以组织表面，腺体腔内，炎性渗出中，阴道涂片中的霉菌寄生更为常见。寄生菌以白色念珠菌繁殖为主，菌体结构清楚、典型、单纯，以表面生长为主，涂片中覆盖脱落细胞，组织内无炎症反应，与主体病变不相一致等均可与原发霉菌性炎症病变鉴别。
5 组织自溶12例
固定不良或浓度不足或容器太小或固定液量少都会使组织发生不同程度的自溶现象，给诊断带来影响，严重的自溶己无病理意义，而容易造成诊断困惑的是轻度自溶现象。活检中常看到的如子宫内膜腺体上皮细胞由于基底膜自溶出现松解堆积；肿瘤细胞出现肿胀肥大；更多见的是胆囊黏膜的自溶上皮完全消失，仅残留结缔组织皱襞，有无上皮不典型增生等就不得而知。曾遇1例职工乳腺结节切除不愿病检而没有及时固定导致细胞退变松解，后经再取再切，上下多次会诊，进一步免疫组化，久久俳徊良恶之间，最终得以确诊为乳腺浸润性小叶癌。
自溶是日常活检中普遍存在的问题，及时固定标本对病理切片质量至关重要，直接影响诊断的准确性，病理医师理想的正规标本固定在实际工作中常常被轻视淡化。
6 甲醛色素沉着22例
甲醛色素的形成是甲醛分解成甲酸与溶血后的血红蛋白中某些成分结合而产生甲醛色素，常见于淤血水肿出血梗死组织中［3］。在日常活检中主要见于固定时间长，尤其是尸解组织切片中更为常见。大量的甲醛色素沉着一目了然，当少量颗粒出现时需要和病理性黑色素、含铁血黄素、脂褐素等色素进行鉴别。病理性色素一般在细胞浆内合成，呈球状大小不等的棕黄、金黄色球状颗粒，甲醛色素是一种暗棕色的结晶，具有双折光性的特点，分布可覆盖在细胞表面或沉积在细胞间无性，当确不能鉴别时，可用酒精苦味酸处理2 h以上即可去除［4］。此外，外源性色素还可见于铬、汞、矽、石棉、铅等在组织中的沉着，该类患者可结合重金属接触史必要时作特殊检查证实。
7 腹腔镜术式切除标本39例
随着腹腔镜的广泛应用，妇科经腹筋膜内子宫或子宫肌瘤的切除标本越来越多，该术式用旋切的方法使子宫或肌瘤呈长条索状离体取出，一般20条左右，多达30条以上，这种术式标本特点是子宫解剖结构和病变完全破坏，原有形态消失，给病理检查带来了很大的困难，然而这也是当今诊断病理所面临的一个现实问题，具有时代特征。为和临床达成共识，我们与相关科室多次协商沟通并向说明腔镜术式标本病检特点：
腹腔镜术式切除的标本特点为：呈数十块长条索状、粗细不等的标本，正常器官形态结构及病变情况完全破坏，解剖关系不能分辩，亦无可能对合复原，此标本将造成病理检查的困难，病变定位、范围、数目难以确定，取材数量也难确定，有可能出现病理报告不全面，切缘不能肯定，同时可能存在漏诊、误诊的危险性等。为此，特作以下说明和要求：病理科将力争专业技能，认真对待，不断；建议医教科组织临床病理协调会，沟通协商具体事宜；报告将标明为：“腔镜术式切除标本”，此报告标语具有其标本的特点，故可能不全面、不准确，且有一定的局限性，亦可能出现漏诊、误诊的危险，提醒临床要区别对待，对其病变要结合临床综合分折；要求对主要病变实行标记的方法，请用系黑线胶布方法注明其病变和定位；不同部位和病变注明分袋装送；要求临床填写详细的病理申请单，和病变有关实验室检查结果，影像检查诊断，手术中所见，并填写明确的临床诊断。
腹腔镜术式标本是病理专业要面对的一个新问题，怎样取材，如何报告，还有待商榷规范，专家拟定。
8 组织受压现象6例
对诊断有一定的影响或干扰，严重的挤压不能诊断，而轻度的受压现象有时不易引起注意，但它的存在影响着病变的分析，对结构的辨认带来迷惑，本组主要见于甲状腺、乳腺、皮肤、软组织肿瘤标本中。发生在小块组织的挤压现象诊断更为困难，如挤压使乳头脱落，管腔内成分丢失，细胞形态和原有组织结构的变形等；挤压现象发生在子宫内膜者可见腺体套入，腺体与间质的分离［5］。但只要细细观察，分析整体组织的物理走向，对照正常，总能作出判断。
9 肿瘤的放化疗反应3例
问题出现在容易与肿瘤组织的退变坏死混淆，以及放化疗后瘤块消失，对局部的放化疗反应的认识判断。我们所见瘤细胞的放化疗反应主要表现在以胞核为主的退行性变，核染色雾状结构不清，染色加深分布不均匀，颗粒粗细不等，或者固缩呈木炭状，细胞界限不清，浆内可见多少不等的空泡，间质常常伴有一定数量的淋巴细胞反应，当然镜下所见与放化疗的时间、剂量关系密切，本组1例瘤细胞坏死后呈大小不等的钙化球，但仔细寻找还是能发现钙化前的坏死细胞影及间质的反应。放化疗发生在不同部位瘤组织其表现多样，指出不要将发生在睾丸精原细胞瘤放疗后固缩胞核误认为是生殖细胞肿瘤的残存证据等［6］。实际工作中由于申请单病史过于简单，缺乏放化疗的记录，故常常在阅片时被忽视而就事论事。
10 激素类药物对子宫内膜的影响16例
激素类药物的应用是为了治疗，但给病理检查带来了影响，原本病变的组织形态所表现的是激素反应后的改变，如果就事论事则与原发病变背道而驰，所作诊断会严重干扰临床的治疗方案，导致无效或加重病情。我们的实际工作体会是：由于送检医师意识不强，或病史过于简单，或不提及曾用激素药物治疗情况，导致病理诊断出现假象，即同一份子宫内膜诊断增殖期拟或增殖症是建立在可靠的临床信息之上。因此，对于子宫内膜的病检，需要病理与临床密切协作，奉着对患者认真负责态度才能取得正确的检查结果和理想的疗效［5］。
临床病理是一个实践性很强的专业，是随着医学的而发展，是配合临床诊断治疗的需要不断深入完善。人为现象不只仅仅上述所见，它的存在有些是不可避免的，重要的是要善于识别，动态分析，从教训中总结，在实践中提高。
【文献】
［1］范郎娣，王德延.肿瘤病理诊断学［M］.天津:天津技术出版社，2000：46.
［2］武忠弼,杨光华.中华外科病［M］.北京:人民卫生出版社,2002.
［3］王伯云,李玉清,黄高升，等.病理学技术［M］.北京:人民卫生出版社,2004：15.
［4］刘介眉,严庆汉,路英杰，等.病理组织染色理论方法和应用［M］.北京:人民卫生出版社,1983,19：104.
［5］Stanleyj， Robboy Malcolm C，Andeyson Petey Russell. 女性生殖道病理学［M］.北京:北京大学医学出版社,2005.
［6］刘复生，刘同华.肿瘤病理学［M］.北京:北京医科大学,协和医科大学联合出版社,1997：12?15.
