妇科良性肿瘤术后并发深静脉血栓形成16例临床分析

【摘要】  目的：探讨妇科良性肿瘤经腹部手术后并发下肢深静脉血栓(DVT)形成的危险因素、临床特点及方法。方法：回顾性分析我院16例妇科良性肿瘤合并急性下肢DVT患者的临床资料。结果：16例患者中经彩超检查确诊，2例手术取栓，14例保守治疗，15例治愈出院，1例死亡。结论：妇科肿瘤合并DVT应引起充分重视，彩超检查有助于DVT的诊断，急性DVT保守或手术治疗均有效。 
【关键词】  妇科良性肿瘤 下肢深静脉血栓 肺栓塞
    深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）在欧美国家发病率较高，达4%～35%，在我国相当一部分妇科术后DVT没有得到及时有效的诊断，所以我国报道发病率较低。本文对我院所诊治的16例妇科良性肿瘤术后并发DVT形成的临床特征和诊治过程进行回顾性分析。
　　1  临床资料
　　1．1  研究对象 
　　1985年1月至2005年1月，我院收治妇科良性肿瘤4 459例，术后合并急性DVT的患者16例，发病年龄42岁～68岁，体重50 kg～80 kg。
　　1．2  DVT的诊断
　　一侧下肢突然肿胀疼痛、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍，有诱发因素，临床可疑DVT，彩色多普勒超声显示下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷者可诊断，发病在2周内为急性。
　　1．3  手术治疗 
　　2例患者发病48 h内行股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。
　　1．4  药物治疗 
　　16例患者常规抗凝加溶栓治疗，抗凝治疗予普通肝素5 000 U/d～10 000 U/d，特点：监测APTT，5日后减量，低分子肝素1 mg/kg，2次/d，疗程5 d～10 d。
    溶栓治疗予尿激酶10万U～30万U加入生理盐水1 000 ml静脉滴注，1次/d，疗程7 d～14 d［1］，同时静脉滴注低分子右旋糖苷500 ml+复方丹参16 ml，口服阿司匹林或潘生丁抗血小板凝集。
　　2  结果
    15例患者出院时全部治愈，1例并发急性肺栓塞经抢救无效死亡。抗凝加溶栓治疗前后实验室结果，见表1。表1  16例DVT患者抗凝加溶栓治疗前后实验室检查结果（略）
　　3  讨论
　　3．1  妇科良性肿瘤合并下肢DVT的好发因素 
　　单因素分析显示影响妇科术后DVT的危险因素依次是术后开始床上活动时间的早晚，术后常规应用止血药，合并心血管疾病、高血压、全身麻醉等因素，分析显示仅高龄与术后常规应用止血药为独立影响因素。总而言之，静脉血流缓慢，静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的三大因素，临床观察发现任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，易引起血栓形成。妇科盆腔手术是术后DVT的危险因素，与麻醉后下肢肌肉松弛、组织破坏释放凝血活酶激活外源性凝血途径、输血、术后感染、下肢静脉穿刺、长期卧床以及补液量不足、血液浓缩等有关，如是老年肥胖，合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张、下肢静脉血栓史等患者，有长期口服避孕药、激素替代治疗和大量孕激素治疗等外流性激素的应用史，更易诱发静脉血栓形成。
　　3．2 
　　彩色多普勒的普及已能迅速诊断DVT，关键是重视急性期的治疗。因为急性下肢 DVT形成可脱落和蔓延引起致命的肺栓塞、DVT的一般处理需卧床休息，抬高患肢，治疗方法有手术、溶栓、抗凝治疗3种。静脉切开取栓术适于发病48 h内患者，溶栓多包括经外周静脉给药和经导管直接给药。经外周静脉溶栓和抗凝治疗是最常用的方法，是针对骼股静脉及静脉血栓形成的有效治疗措施，但持续长时间的溶栓治疗常常导致广泛出血，其发生率高出抗凝治疗1倍之多［3］。
　　3．3  DVT的预防
　　对妇科肿瘤患者术前应充分注意DVT的危险因素，如下肢静脉曲张、下肢静脉和血栓史，老年肥胖、高血压、糖尿病、动脉硬化，外源性雌激素应用史，对存在多种危险因素的高危人群应检测血凝状态，异常者手术前后应给予低分子右旋糖苷2 d～3 d预防性抗凝治疗［3］，降低下肢DVT的发生率。围手术期注意维持水电解质平衡，及时补充液体，针对因禁食、洗肠引起的脱水，术后指导患者尽早在床上进行下肢屈伸活动及尽早下床活动。术后止血药的应用要有指征，如确需用止血药者，在术后24 h内应用，对术前出血时间长，有潜在感染者，术前应加强抗感染治疗，术后注意抗生素的选择。
    总而言之，DVT和肺栓塞在妇科术后有很高的发病率，肺栓塞在妇科术后的致死率达40%，大部分患致命性肺栓塞的患者在症状出现后30 min内死亡，无溶栓治疗或手术时机，若早期识别、及时诊断和正确治疗后，病死率可降至2.8%以下［4］。肺栓塞患者中80%存在DVT，DVT中50%～60%并发肺栓塞，所以预防致命性肺栓塞的关键在于阻止DVT的形成。
 
【】
  　　［1］王鸿利,王学峰.血栓病临床新技术［M］.北京:人民军医出版社,2003：423?434.

　　［2］金力,沈铿,郎景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防［J］.中华妇产科杂志,1999,34(8):488?490.

　　［3］刘泽霖.静脉血栓栓塞的基础研究与临床时间(4)?防治方案［J］.血栓与止血学,2002,8(4):189.

　　［4］王玉琦,叶建荣.血管外科治疗学［M］.第1版.上海:上海技术出版社,2003：216?232.