无痛状态下食管肿瘤合并狭窄支架置入术应用评价

【摘要】  目的：探讨丙泊酚复合芬太尼在无痛状态下食管肿瘤合并狭窄支架置入的可行性。方法：将74例拟行食管支架置入的患者分成两组。观察组40例为丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉；对照组34例，按照普通方法进行操作。所有患者均常规吸氧， 监测并记录所有患者术前、术中、术后血压、心率及血氧饱和度的变化，完成支架置入操作时间，以及手术过程中的不良反应。结果：观察组术中心率较术前轻度上升，但差异无统计学意义（P<0.05）；对照组术中血压和心率明显增高，与术前及观察组比较均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者无恶心等症状。结论：丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉用于食管肿瘤支架置入术，患者无痛苦，无记忆，呼吸、循环稳定，是一种安全而有效的方法。 
【关键词】  丙泊酚 芬太尼 食管支架 食管狭窄
    2004年7月至2007年4月,作者对40例行食管支架置入术的患者进行丙泊酚-芬太尼复合静脉麻醉,取得了良好的效果,并与同期普通食管支架置入术的34例患者比较,现报告如下。
　　1  材料与方法
    病例选择均为食道中、下段肿瘤合并狭窄。观察组40例患者中男27例,女13例,年龄43岁～88岁,平均年龄63岁。对照组34例患者中男23例,女11例,年龄45岁～79岁,平均年龄61.5岁。两组均无麻醉禁忌证。患者入室后取左侧卧位,常规鼻导管给氧。
    对照组术前10 min肌肉注射0.5 mg阿托品,50 mg杜冷丁,2%利多卡因乳胶作咽喉部局部麻醉。食管狭窄者予以扩张至胃镜能顺利通过,并测定狭窄段的长度或位置以决定支架的长度。将食管支架装入支架输送系统,由导丝引导,在内镜直视下将支架定位于病变部位并缓慢释放,使支架留置于食管狭窄段,观察无活动性出血后退镜。
    观察组术前2 min～3 min先静脉注射芬太尼0.5 μg/kg～1.0 μg/kg，无高血压或收缩压低于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时静脉注射麻黄素0.1 mg/kg～0.2 mg/kg，心率低于70次/min者静脉注射阿托品0.1 mg～0.5 mg，1 min～2 min后按1.0 mg/kg～1.5 mg/kg静脉注射丙泊酚，至患者进入睡眠状态，睫毛反射消失即开始插镜。在操作过程中当患者出现不自主动作时，可追加丙泊酚用量0.5 mg/kg～1 mg/kg。检查中对血压下降超过20%者予注射麻黄素5 mg，心率<60次/min者常规使用阿托品0.5 mg静脉注射。合并青光眼、前列腺肥大等并发症时则使用异丙肾上腺素1 μg～2 μg。其他手术操作方法同对照组。两组全程均观察BP、HR、SpO2的变化,记录心电图改变。术后询问患者术中的感受和术中知晓情况。
　　2  结果
    两组成功率均为100%。观察组操作时间(17.3±8.6)min,对照组操作时间(22.5±11.4)min,差异有显著性(P<0.05)。观察组5例(12.5%)注射丙泊酚后SpO2降至93%以下,均于1 min内逐渐恢复至95%以上,6例(15.8%)在置入支架过程中SpO2低于95%,但过后均能恢复至97%以上。对照组在操作过程中7例(8.8%)由于憋气、呛咳或置入支架时的影响，SpO2曾一度低于95%。观察组在给药后BP、HR有不同程度的下降,但与给药前比无明显差异(P>0.05)。对照组术中表现为BP升高、HR加快,尤其以SBP升高明显(P<0.05),(见表1、表2)。观察组所有患者均对手术操作过程无记忆,两组间的术中症状及术后感受差异有显著性(P<0.001),(见表3)。心电图改变:观察组在术中有3例(7.5%)出现一过性T波压低,而对照组则100%出现窦性心动过速,10例(29.4%)出现心律失常［房性或(和)室性早搏］,13例(38.24%)出现一过性T波压低或倒置,与报道的基本一致［1］。表1  观察组与对照组的心率变化（略）注：与术前比较，*P<0.05。表2  收缩压和舒张压的变化（略）注：与术前比较，*P<0.05。表3  观察组、对照组术中及术后的反应情况（略）注：与对照组比较，△P<0.001。
　　3  讨论
    Domschke应用自扩张式金属支架食管癌梗阻,是首例应用内支架治疗消化道管腔梗阻的成功病例［2］。但由于内窥镜检查和介入治疗时直接刺激咽部,引起恶心等不良反应,导致交感-肾上腺兴奋,引起心率加快、血压升高。上消化道内镜检查和介入治疗对血流动力学的影响类似喉镜检查,但其反应更强烈,持续时间更长。个别患者治疗过程耗时较长,操作过程中有时需要反复置管,特别是行内镜直视下置入食管支架时,需同时插入支架置入器和内镜,对咽喉部的刺激非常大,往往容易出现患者的躁动紧张和窒息感,给操作带来一定困难,有时甚至会导致患者放弃手术或手术操作失败。
    近几年随着内镜和麻醉技术不断提高和完善,应用无痛技术进行食管支架食管肿瘤引起梗阻越来越普遍,对已无手术指征或因年老体质虚弱难以承受外科手术者,可以缓解梗阻症状、提高生活质量,也为下一步可能的手术治疗创造机会。以往在进行食管支架置入术时一般只用黏膜麻醉或(和)辅助镇静、镇痛药物，很难达到完全无痛的目的。由于丙泊酚是一种新型的全身静脉麻醉药,同时也是一种强效睡眠药,其有起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速、清醒后无头痛、无兴奋现象、术中无知晓、并有一定的抗呕吐作用［3，4］。
　　因其特殊的药效和药代动力学特性非常适用于胃肠镜检查等门诊短小手术的麻醉。然而,丙泊酚对循环、呼吸有明显的抑制作用［5］,静脉推注可导致血压下降、心率减慢、低氧血症和呼吸抑制等并发症［8］,故多数主张联合用药。芬太尼作为一种强效镇痛药,与丙泊酚合用可较好地加强其麻醉作用,减少用量，作用互补，减少并发症。
    笔者观察到40例需行食管支架置入术的患者由于从术前就给予鼻导管给氧,增加了机体氧储备，减轻静脉注射可能产生短暂的呼吸抑制引起的低氧血症。术中严密监测,使SpO2、BP、HR的变化均在正常范围内,患者普遍反映良好,且明显缩短了操作时间,大大减少普通操作方法所引起的心电图改变,未发现严重的不良反应。
    由于丙泊酚有一定的降压作用,对于高血压患者更是一种很好的选择。另外丙泊酚也有很好的镇吐作用,镇静剂量(0.2 mg/kg～0.7 mg/kg)就具有抗呕吐效能。观察组40例未出现恶心呕吐,这是丙泊酚用于食管支架置入术的另一大优势。
    综上所述,只要密切观察,严密监测SpO2、BP、HR的变化,丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉应用于食管支架置入术还是相当安全的。
 
【】
  　　［1］赵治国,段温泉.纤维胃镜术中心电图的变化［J］.河南医科大学学报,1994,29(1):81.

　　［2］Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al. Self Oexpanding mesh stent for esophageal cancer stenosis［J］. Endoscopy,1990,22:134.

　　［3］Hofmann C,Kiesslich R,Brackertz A,et al. Propofol for sedation in gastroscopy Oarandomized comparison with midazolam［J］. ZGastroenterol,1999,37:589.

　　［4］李坚,吴新民,涂恩平.静脉注射异丙酚、咪唑安定对血流动力学及呼吸功能的影响［J］.北京医科大学学报,1997,29(5):446?448.

　　［5］肖晓山,刘瑛,徐文晖.异丙酚不同注药速度对呼吸循环的影响［J］.临床麻醉学杂志,1999,15(2):122.

　　［6］姜希望.无痛性消化道内镜术［M］.长沙:中南大学出版社,2002:6.