肾囊肿应用CT引导定位穿刺硬化治疗临床观察
【摘要】 本文报告3例肾囊肿病例经CT引导下定位穿刺抽出囊液，选用无水乙醇作硬化剂，达到使囊肿收敛，缩小以至消失的效果，说明CT引导下经皮穿刺抽吸硬化剂是目前非手术治疗肾囊肿的首选治疗方法，同时也是一种安全、并发症低、疗效高的有价值的治疗方法。
【关键词】 肾囊肿 CT引导定位穿刺硬化治疗 硬化剂
肾囊肿是一种先天性疾病，可以单发或是多发。临床上常采用手术切开引流的方法［1］。自从CT引导下行肾囊肿穿刺治疗后，已取得了满意的效果。我院曾于2002年至2004年分别对3例肾囊肿4次在CT引导定位下行穿刺硬化治疗，获得满意效果。现报告如下。
1 病例介绍
病例1：男，68岁，住院号57692，因间断肉眼血尿20余天，血尿量不多，其内可见凝块，于2002年5月25号入院。查体：左肾区叩击痛阳性。行CT检查示左肾下极一大小约为10.8 cm×8.6 cm×8 cm巨大囊肿。6月4号经CT导向定位，使用腰穿5号穿刺针抽吸囊液500 ml，继而用盐水反复冲洗，后行CT扫描见左肾大小形态正常，未见囊肿低密度影，最后给予先锋铋20 ml（1.5 g）+地塞米松10 mg保留。术中患者未诉不适。术后第2天患者一般情况好，排尿正常，抗炎止血3日后无任何不适出院。2003年11月3日，该患者因左肾区胀痛不适，无血尿再次入院。复查CT示左肾囊肿较前有所机化，现囊肿大小约为5.7 cm×4.6 cm×4 cm。11月10日再次经CT导向定位穿刺，抽吸囊液55 ml，用盐水反复冲洗后，注入99%无水乙醇15 ml置留。术后患者诉左肾区胀痛，给予抗感染对症治疗后，11月19日无任何症状出院。半年后B超复查未见囊肿复发。
病例2：男，44岁，住院号69247，因右侧肾区经常性胀痛不适，近月逐渐加重，于2004年10月17日入院。CT扫描示右侧肾实质内一大小约为4.1 cm×4.5 cm×3 cm囊肿。10月19日在CT导向下穿刺抽出45 ml清亮微黄囊液，继用25%复方泛影葡胺15 ml灌洗后扫描，囊肿显著缩小，同时见少量造影剂外溢至腹膜后右肾间隙，最后用先锋铋0.5 g、2%利多卡因2 ml注入囊内，观察患者无特殊症状后返回病房，考虑少量造影剂外溢未使用无水乙醇。3日后无不适出院，3个月后复查B超未见复发。
病例3：男，55岁，住院号62473，因右侧腰背酸胀不适1月余，加重2 d，于2004年11月18日入院。入院前该患者曾在外院经B超定位穿刺抽吸治疗过，因出血放弃。CT扫描示右肾实质内一大小约为8 cm×10 cm×7 cm囊肿。11月22日在我院CT导向下定位，用2%利多卡因局麻，使用腰穿9号穿刺抽吸稍浑浊暗红色液体，量约250 ml左右，后用庆大16万U冲洗，至回抽清亮液体，继用25%复方泛影葡胺20 ml，注入囊内显示无外溢，注入2%利多卡因15 ml，反复回抽液体清亮后继注99%无水乙醇15 ml，拔针包扎后，嘱患者翻动体位，患者无不适，返回病房。患者术后数小时仅感手术部位烧灼感，3日后无不适出院。3个月后该患者复查B超示右肾大小形态正常，未见囊肿影。
2 技术方法及材料
本院行肾囊肿CT引导定位穿刺术是在SOMATOM AR.T CT扫描机上进行。机房常规照射消毒。术前需检查血常规、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间以及尿常规，肾功能等。术前最好先做CT增强扫描，了解肾囊肿是否与肾盂相，如两者相交通是硬化剂治疗的禁忌证。术前4 h～6 h禁食。患者多取俯卧位，尽量避免仰卧位前方穿刺，基本原CT导引下细针穿刺活检术。常规CT扫描后，选择穿刺的最佳层面和穿刺点，其原则是避开邻近血管、神经，确定经皮达穿刺靶点的最短的安全进针途径。在监视器下用光标测出皮肤进针点与病变的直线距离、进针深度和角度，并在体表标记。常规消毒铺巾，局麻后用国产5号或9号腰穿针穿刺。我们采用的是直接穿刺法。穿刺是令患者屏住呼吸，当针尖插进皮肤进囊腔时再做CT扫描，确认针尖在囊腔内之后将针固定，抽出囊液，将囊液抽尽后，给予抗生素反复冲洗，继而注入25%复方泛影葡胺20 ml在CT下观察有无外溢，如无则可安全留置量为抽出囊液25%的无水乙醇于囊腔内；如有则直接注入常规剂量的抗生素（先锋铋）置留。最后拔出穿刺针，局部包扎，嘱患者反动体位，使囊壁与酒精充分接触。3个月后复查CT或B超检查。
3 讨论
多数囊肿患者无明显临床症状，多于体检时发现，部分患者表现为腰部不适、腰痛、囊肿较大压迫周围组织引起肾功能减退、高血压等，体积较小的无症状的肾囊肿可以不予治疗。但囊肿较大，或存在临床症状时，应积极治疗。肾囊肿手术治疗损伤大，而且容易出现并发症，细针穿刺硬化治疗损伤小，操作灵活简便，容易掌握，并发症小，并且疗效明显。
CT自70年代问世以来，大大促进了医学影像诊断学的。我国于1985年开始开展CT引导下定位穿刺技术［2］。CT图像是断层图像，解剖关系清楚，病变显示良。应用CT引导可清楚显示病变大小、形状、位置与周围组织关系，从而精确确定进针部位、角度、深度，提高穿刺成功率，安全系数高。穿刺时应选择皮肤到病变的最短距离。以垂直方向为好，避开血管、神经、骨骼等，对于活动度较大的脏器，可让患者配合屏气，可提高穿刺准确率［3］。在此项技术开展以前，临床穿刺多采用透视，超声引导，其准确率极低，患者往往因穿刺出血而放弃。本文病例3就曾在外院经B超定位穿刺抽吸治疗过，因穿刺过程中穿刺针不能准确进入囊腔而引起出血，最后放弃治疗。现在，对于透视和超声不能导引的部位，均可用CT导引。另外，CT能清晰显示针尖的位置。当囊肿体积减少到一定程度时，穿刺针尖很容易与囊壁相接触，我们可以通过CT扫描显示针尖位置后，做出相应调整，继续抽吸囊液。
硬化治疗时，注入无水乙醇到囊腔是疗效的关键一步。如单纯穿刺引流出囊液，而不注入酒精，囊肿的复发率为30%～70%［4］。本文病例1第1次硬化治疗时未注入无水乙醇，1年后复发。除了注入囊内的无水乙醇要相对保持高浓度外，乙醇的用量也要充分。足量的无水乙醇可充分接触囊壁上皮组织，使其坏死、凝固。同时也要考虑治疗过程中患者疼痛反应较重，以及囊肿较大时灌注大量的无水乙醇有引起中毒的可能这两种情况。我们一般选择留置囊腔内无水乙醇的量为抽出囊液量的25%。
肾囊肿穿刺治疗中，观察并发症和治疗囊内感染、出血等，也是至关重要的环节。如穿刺导致囊壁出血，可从穿刺针推注止血药。抽吸尽囊液后，反复给予抗生素囊腔内反复冲洗，可防止感染的发生。常见的并发症：血尿、肾脏出血、气胸或肝脏损害、疼痛、发热、感染等。在为了减少或避免注入无水乙醇时疼痛以及其他并发症的发生，操作时需要注意：最好1次穿入囊腔，避免反复穿刺；注入无水乙醇到囊腔时速度要缓慢，太快会引起胀痛感，甚至无水乙醇外渗到肾周引起剧烈疼痛，一旦出现疼痛症状要减慢注入速度，或暂停几分钟注入，待疼痛消失后再注入无水乙醇，亦可采取向囊腔内注入5 ml 2%利多卡因，保留2 min～3 min后抽出，之后再注入无水乙醇到囊腔；在囊液抽尽后，注入造影剂（25%复方泛影葡胺）20 ml，同时观察有无外溢，以检查囊壁是否完整，如有外溢则尽量避免使用无水乙醇注入囊腔内，可采取留置常规剂量抗生素（先锋铋）和局麻药（2%利多卡因），不仅起到一定硬化囊壁的作用，也能防止疼痛难忍、出血、感染等严重并发症的发生。
本文3例患者实践亦证明：肾囊肿硬化治疗是目前非手术治疗肾囊肿的首选治疗方法。CT引导下的肾囊肿硬化治疗有定位准确、操作简便、安全、创伤小且疗效好等优点，不但使患者免去手术之苦，而且能够节约大量的医疗费用，完全可以作为手术治疗有效的替代手段。同时，护理人员在配合治疗过程中，认真做好心理护理、术后护理和并发症的观察与随访等，是该技术顺利实施、取得良好效果的重要保证。
【】
［1］王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.
［2］李成洲,刘仕远,CT引导经皮肺穿活检［J］.中华放射杂志,1998,32(6):427?428.
［3］张雪哲,卢延,影象导引经皮活检新动向［J］.中华放射杂志,1992,26(10):712?715.
CT自70年代问世以来，大大促进了医学影像诊断学的。我国于1985年开始开展CT引导下定位穿刺技术［2］。CT图像是断层图像，解剖关系清楚，病变显示良。应用CT引导可清楚显示病变大小、形状、位置与周围组织关系，从而精确确定进针部位、角度、深度，提高穿刺成功率，安全系数高。穿刺时应选择皮肤到病变的最短距离。以垂直方向为好，避开血管、神经、骨骼等，对于活动度较大的脏器，可让患者配合屏气，可提高穿刺准确率［3］。在此项技术开展以前，临床穿刺多采用透视，超声引导，其准确率极低，患者往往因穿刺出血而放弃。本文病例3就曾在外院经B超定位穿刺抽吸过，因穿刺过程中穿刺针不能准确进入囊腔而引起出血，最后放弃治疗。现在，对于透视和超声不能导引的部位，均可用CT导引。另外，CT能清晰显示针尖的位置。当囊肿体积减少到一定程度时，穿刺针尖很容易与囊壁相接触，我们可以通过CT扫描显示针尖位置后，做出相应调整，继续抽吸囊液。
硬化治疗时，注入无水乙醇到囊腔是疗效的关键一步。如单纯穿刺引流出囊液，而不注入酒精，囊肿的复发率为30%～70%［4］。本文病例1第1次硬化治疗时未注入无水乙醇，1年后复发。除了注入囊内的无水乙醇要相对保持高浓度外，乙醇的用量也要充分。足量的无水乙醇可充分接触囊壁上皮组织，使其坏死、凝固。同时也要考虑治疗过程中患者疼痛反应较重，以及囊肿较大时灌注大量的无水乙醇有引起中毒的可能这两种情况。我们一般选择留置囊腔内无水乙醇的量为抽出囊液量的25%。
肾囊肿穿刺治疗中，观察并发症和治疗囊内感染、出血等，也是至关重要的环节。如穿刺导致囊壁出血，可从穿刺针推注止血药。抽吸尽囊液后，反复给予抗生素囊腔内反复冲洗，可防止感染的发生。常见的并发症：血尿、肾脏出血、气胸或肝脏损害、疼痛、发热、感染等。在为了减少或避免注入无水乙醇时疼痛以及其他并发症的发生，操作时需要注意：最好1次穿入囊腔，避免反复穿刺；注入无水乙醇到囊腔时速度要缓慢，太快会引起胀痛感，甚至无水乙醇外渗到肾周引起剧烈疼痛，一旦出现疼痛症状要减慢注入速度，或暂停几分钟注入，待疼痛消失后再注入无水乙醇，亦可采取向囊腔内注入5 ml 2%利多卡因，保留2 min～3 min后抽出，之后再注入无水乙醇到囊腔；在囊液抽尽后，注入造影剂（25%复方泛影葡胺）20 ml，同时观察有无外溢，以检查囊壁是否完整，如有外溢则尽量避免使用无水乙醇注入囊腔内，可采取留置常规剂量抗生素（先锋铋）和局麻药（2%利多卡因），不仅起到一定硬化囊壁的作用，也能防止疼痛难忍、出血、感染等严重并发症的发生。
本文3例患者实践亦证明：肾囊肿硬化治疗是目前非手术治疗肾囊肿的首选治疗方法。CT引导下的肾囊肿硬化治疗有定位准确、操作简便、安全、创伤小且疗效好等优点，不但使患者免去手术之苦，而且能够节约大量的医疗费用，完全可以作为手术治疗有效的替代手段。同时，护理人员在配合治疗过程中，认真做好心理护理、术后护理和并发症的观察与随访等，是该技术顺利实施、取得良好效果的重要保证。
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［1］王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.
［2］李成洲,刘仕远,CT引导经皮肺穿活检［J］.中华放射杂志,1998,32(6):427?428.
［3］张雪哲,卢延,影象导引经皮活检新动向［J］.中华放射杂志,1992,26(10):712?715.
