模拟生理胰岛素分泌模式治疗2型糖尿病疗效观察
【摘要】 目的：观察那格列奈联合格列美脲模拟生理胰岛素释放模式2型糖尿病(T2DM)的临床疗效，探讨治疗T2DM的优化方案。方法：按照随机、对照、平行原则，对严格筛选的78例T2DM患者分为治疗组40例和对照组38例，治疗组用那格列奈联合格列美脲治疗，对照组单纯用格列美脲治疗，疗程3个月，观察空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h BG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、最高血糖等指标。结果：治疗组餐后最高血糖、2 h BG、HbA1C降低幅度明显，与对照组比较差异有统计学意义。结论：那格列奈与格列美脲联合用药，模拟生理胰岛素释放模式，治疗T2DM的疗效优于单纯格列美脲治疗。
【关键词】 2型糖尿病；那格列奈；格列美脲；模拟生理胰岛分泌
2型糖尿病(T2DM)的病理生理基础是胰岛素分泌缺限或胰岛素作用缺限。而胰岛素分泌量在生理状态下与血糖水平相匹配，使餐后血糖控制在11.1 mmol/L，空腔血糖控制在7.0 mmol/L以下。传统的磺脲类降糖药物治疗T2DM往往使胰岛细胞处于恒定分泌状态，结果使空腹血糖降低明显，甚至出现低血糖反应，而餐后血糖仍然很高。笔者用那格奈列联合格列美脲，模拟生理胰岛素释放模式用于治疗T2DM，能有效地控制餐后高血糖，同时空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h BG)、糖化血红蛋白(HbA1C)亦明显改善，本观察旨在探讨治疗T2DM的优化方案。
1 对象与方法
1.1 对象
78例T2DM患者均是我院2005年3月至2006年6月诊治的患者，按照随原则分为治疗组40例和对照组38例，治疗组男22例，女18例，年龄38.6岁~68.5岁，病程为2.3 a~18.6 a，伴有各种并发症15例，FBG 8.81 mmol/L~15.23 mmol/L，2 h BG 13.27 mmol/L~20.39 mmol/L，最高血糖15.21 mmol/L~29.66 mmol/L，HbA1C 8.27%~11.85%。对照组男21例，女17例，年龄38.5岁~68.6岁，病程2.2 a~18.5 a，伴各种并发症14例，FBG 8.91 mmol/L~14.54 mmol/L，2 h BG 13.74 mmol/L~21.36 mmol/L，最高血糖15.48 mmol/L~28.13 mmol/L，HBA1C 8.34%~11.75%。两组性别、年龄、病程、并发症情况、FBG、2 h BG、最高血糖、HbA1C水平等方面经统计学分析P＞0.05，具有可比性。排除标准：磺脲类药物继发失效；有磺脲类药物过敏或严重不良反应史；处于严重应激状态；妊娠期、哺乳期患者；生活模式不规则，饮食不恒定者；治疗依从性差者。
1.2 方法
1.2.1 药品来源
那格列奈片(Nateglinide Tablets，商品名，糖瑞)，江苏恒瑞医药股份有限公司生产；格列美脲片(Glimepiride，Tablets商品名，迪北Diabell)北京北陆药业股份有限公司生产。
1.2.2 治疗
原有的饮食、运动、方案不变，治疗组：格列美脲+那格列奈治疗，起始剂量为1 mg/d格列美脲片，早餐前顿服，60 mg那格列奈每餐前即刻服用，1周~2周后逐渐调整剂量，使FBG控制在(6.0±1.0)mmol/L，最高血糖控制在(10.0±1.0)mmol/L，如果FBG未达标加大格列美脲用量，最大不超过6 mg；餐后高血糖未达标加大那格列奈用量，每次增加60 mg。对照组：单用格列美脲治疗，起始剂量1 mg/d，早餐前顿服，根据FBG水平1周~2周调整用量，最大不超过8 mg/d，每日超过6 mg，分早晚两次服用，疗程3个月。
1.2.3 观察指标
选择治疗前后为观察时间点，检测FBG、2 h BG、最高血糖、HbA1C，记录低血糖事件发生情况。
1.2.4 统计方法
计量资料以±s表示，采用t或t'检验。应用SPSS 10.0软件处理系统在机上运算。
2 结果
2.1 两组疗效比较
见表1。组HbA1C、FBG、2 h BG、最高血糖分别下降2.35%、3.23 mmol/L、5.16 mmol/L、7.87 mmol/L，前后比较差异有显著性，有统计学意义(P＜0.01)。对照组HbA1C、FBG、2 h BG、最高血糖分别下降1.8%、3.24 mmol/L、4.93 mmol/L、4.2 mmol/L。两组治疗后最高血糖、HbA1C变化有显著统计学意义(P＜0.01)，FBG、2 h BG变化差异无显著性(P＞0.05)。表1 两组治疗前后血糖、HbA1C指标变化(略)注：与治疗前比较*P＜0.01；与对照组治疗后比较△P＜0.01。
2.2 低血糖事件
治疗组有8例出现一过性低血糖，均进餐后缓解。对照组有16例出现低血糖反应，经处理缓解。
2.3 两组格列美脲用量
当控制FBG在(6.0±1.0)mmol/L时，治疗组最大用量为6 mg/d，平均2.8 mg/d，而对照组最大用量为8 mg/d，平均3.5 mg/d。
3 讨论
1997年迄今10年的研究表明，2 h BG比FBG引起心血管事件作用更大,颈动脉内膜中层厚度(CIMT)是反映全身动脉硬化的一项重要指标，2 h BG的CIMT相关性r值=0.23(P＜0.001)，而空腹血糖CIMT相关性r值=0.14(P＜0.01)［1］，大多数报道肯定餐后高血糖在预测DM及心血管疾病上的价值。由于一天进食3餐或多餐，更多时间处于餐后血糖时间段，Monnier作了相关大量餐后血糖研究，当HbA1C＞10.2%时，FBG控制很差，FBG增值对HbA1C有很大贡献，如果HbA1C＜7.3%接近达标，餐后血糖贡献率为70%［2］。此时应针对餐后血糖治疗。那格列奈能调节胰岛素分泌模式，恢复一项分泌，改善高胰岛素血症，匹配胰岛素分泌高峰和血糖高峰，口服那格列奈，0.78 h胰岛素水平达峰值，约1.5 h胰岛素水平与安慰剂相似［3］。该药在β?cell有较高亲和力结合点，作用更加迅速，代谢极快，因此可以灵活地与食物同时服用更好地控制2 h BG。格列美脲口服1 h内吸收显著，2 h~3 h血药浓度达到峰值(Cmax)，代谢缓慢，当用14C标记的格列美脲口服给药时，7 d总放射性的60%从尿中排出，该药降低FBG效果明显，这使得低血糖的风险大大增加，而餐后高血糖降低不明显。那格列奈和格列美脲联合用药，模拟生理胰岛素分泌模式，不但可降低FBG，而且对餐后高血糖和2 h BG均能很好控制，临床观察到达到相同的FBG水平，联合用药格列美脲剂量较单纯用药格列美脲剂量低，低血糖事件发生率亦偏低，分析原因可能是：药物的相加作用；由于那格列奈快速促进β?cell 1相分泌，而带来的餐后血糖下降，从而改善2相分泌的敏感性［4］，使空腹胰岛素分泌量更多；由于治疗组格列美脲用药偏低，促进基础胰岛素的分泌少，使体内胰岛素保持在较低水平，从而避免了暂时性高胰岛素血症引起的空腹低血糖反应，减少了医源性低血糖发生；单纯用格列美脲药物，作用时间长，在餐后不需要胰岛素时，仍可使胰岛素分泌水平较高，从而增加了空腹低血糖事件的发生率。模拟生理胰岛素分泌模式的治疗(与血糖浓度相平行的胰岛素分泌)能更好地控制FBG、最高血糖和2 h BG、HbA1C，使影响糖尿病进程的多种危险因素下降，从而可有效地降低并发症发生。提高生存质量，正如2006年6月VA Fonseca(美国，Diabetes主编)来华讲学时强调：T2DM治疗的新理念应是基础加餐时治疗，模拟生理胰岛素分泌模式。
【】
［1］陈家伦，许曼音.餐后高血糖与心血管疾病中华内分泌代谢杂志［J］.2006，6(22)：3.
［2］Monnier Lapinski H ,Colette C contributions of fasting andpostprandial plasma glucose in crements to the overall diurnal hypergcycemia of type 2 diabetec patients:Variation with increasing levels of HbA(1C) Diabetes Care,2003,26:881?885.
［3］杨世杰.药［M］.北京：人民卫生出版社，2005：149.
［4］胡予.2型糖尿病治疗的新理念—基础加餐时治疗［J］.中华内分泌代谢杂志，2006,122(8).
