急诊应用胺碘酮治疗急性冠脉综合征伴快速房颤的临床观察
作者：刘文莉，成志聪，王丽先，王丽君
【摘要】 目的：观察静脉滴注胺碘酮对急性冠状动脉综合征(ＡＣＳ)伴快速房颤患者的临床疗效。方法：50例ＡＣＳ伴新近发生快速房颤患者,静脉应用胺碘酮,先静脉注射负荷量(75 mg～100 ｍｇ)后,然后以0.5 mg/min～1 ｍｇ/ｍｉｎ静脉滴注维持,观察房颤转复、心室率控制及不良反应。结果：50例患者用药后15 ｍｉｎ、2 ｈ、24 ｈ心室率分别是(132.5±13.5)次/ｍｉｎ、(104.7±9.31)次/ｍｉｎ、(83.4±14.0)次/ｍｉｎ,较用药前(143.7±13.8)次/ｍｉｎ明显下降(Ｐ<0.01)，其中25例患者(78.1%)在24 ｈ内恢复窦性心率,2例出现窦性心动过缓,3例出现长Ｒ?Ｒ间期,经停药或减量后恢复。结论：应用胺碘酮静脉滴注ＡＣＳ伴快速房颤是有效及安全的。
【关键词】 冠脉综合征;心房颤动;胺碘酮
急性冠状动脉综合征(ＡＣＳ)患者病程中约10%出现房颤,致使患者心房功能丧失,心室充盈量减少,心脏血液动力学恶化,预后差,病死率高［1］。目前临床对房颤治疗是通过药物或非药物方法以恢复窦性心律或控制心室律，对于改善血流动力学，改善患者预后有重要意义。本研究用胺碘酮治疗32例ＡＣＳ伴快速房颤的结果，旨在评价其临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集2002年3月至2006年3月期间住院的ＡＣＳ伴快速房颤患者50例(心室率>120次/ｍｉｎ)，其中不稳定型心绞痛35例,急性心肌梗死15例(包括ＳＴ段抬高型和非ＳＴ段抬高型)。男性30例,女性20例;年龄35岁～75岁，平均年龄(70.1±10.2)岁。心功能ＮＹＨＡ分级Ⅰ级8例,Ⅱ级20例,Ⅲ级14例,Ⅳ级8例。所有病例根据临床症状、心电图及心肌酶学改变而确诊。房颤距ＡＣＳ为1.5 h～16.8 ｈ。房颤发生时平均心室率>120(152.08±12.97)次/ｍｉｎ。血钾水平(3.75±0.4)ｍｍｏｌ/Ｌ。排除既往有房颤病史、甲状腺疾病史患者。
1.2 治疗方法 以胺碘酮75 mg～100 ｍｇ(负荷量)缓慢静脉推注，然后以0.5 mg/min～1 ｍｇ/ｍｉｎ持续静脉滴注,若心率控制不理想，则间隔15 min～30 ｍｉｎ后再静脉滴注75 mg～150 mg,追加负荷量2次~3次。24 h总计量<1 200 mg,直到转复为窦性心率或者心室率控制理想。治疗期间患者均给予持续心电图、血压监测,记录心电图，如收缩压低于90 ｍｍHｇ,可给予多巴胺合用。用药开始24 ｈ内不同时应用洋地黄、β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。
1.3 观察指标及疗效判断 恢复窦性心律及维持情况；心室率变化情况(15 min、1 h、4 h);用药前后血压变化；不良反应。
1.4 统计方法 计量资料用均数±标准差(±s)表示,不同时点比较采用区组设计的方差分析,两两比较采用ｑ检验。按心功能分组后,房颤复律样本率采用χ2检验，以Ｐ<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 房颤转复情况 静脉应用胺碘酮后有37例(73.7%)转为窦性心律,转复后平均心室率为(84.9±20.3)次/ｍｉｎ,转复距用药时间(354.4±148.8)ｍｉｎ,累计胺碘酮用量(368.0±73.5)ｍｇ，其中恢复窦性心律并维持>24 ｈ者20例;37例恢复窦性心律者在24 ｈ内10例房颤复发,复发距转复的时间平均(1 230±814)ｍｉｎ,平均心室率(119.2±19.5)次/ｍｉｎ,较该10例用药前心室率(161.0±20.5)次/ｍｉｎ明显下降。10例复发者中8例加大胺碘酮用量后再次转复窦性心律,但有2例因出现长Ｒ?Ｒ间期而停药。
2.2 心率控制情况和血压变化 所有患者用药后心室率均明显下降,且随着时间延长心室率有逐渐下降趋势。与前比较差异有非常显著意义(Ｐ<0.01),两者之间也存在明显差异(Ｐ<0.01)，但用药前后血压变化不明显，见表1。
表1 50例患者用药前后心室率及血压的比较（略）
注：用药前后比较*P<0.05；**P<0.01。
2.3 心功能与复律 心功能Ⅰ级、Ⅱ级组复律者为78.6%(22/28),心功能Ⅲ级、Ⅳ级组复律者为40.9%(9/22),χ2=7.42,Ｐ<0.05,差异有显著意义。
2.4 不良反应 2例患者用药后出现窦性心动过缓,停用胺碘酮18 ｍｉｎ、1 ｈ后恢复正常。无一例患者出现心功能不全加重。用药2周后查甲状腺功能均在正常范围,且无其他不良反应。
3 讨论
ACS时，由于缺血性心电不稳定、泵衰竭、交感神经过度兴奋等，可引起各种心律失常，以伴发房颤较为常见，并发房颤患者则生存率明显降低，同时患者的并发症(出现心功能不全或心力衰竭加重、栓塞等)的发生率明显增加，因此控制心室率及转复房颤成为改善患者预后的重要手段。目前临床上常用的控制房颤、心室率的药物有洋地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，但均不易转复房颤。口服奎尼丁转复心室率所需时间较长，而且对心功能及血压影响较大可能会导致房颤时心室率增快，故临床已很少使用。ＡＣＳ中尤其是急性心肌梗死患者发病24 ｈ内应尽量避免使用洋地黄类。因其合并心力衰竭时应用静脉正性肌力药和升压药，使患者交感神经活性增加，洋地黄类对交感神经活性增加相关的房颤效果不佳，β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂对控制心室率有一定效果［2］,但对于血液动力学不稳定的患者,易造成低血压和收缩功能不全的心力衰竭患者心功能恶化因而受到限制,且不能转复为窦性心律。近年来Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮在控制心室率、转复并维持窦性心律方面越来越受到重视，胺碘酮是多通道阻断剂,可表现出Ⅰ类～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用,主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌肌纤维的动作电位时程(ＡＰＤ)和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期,因此它具有广泛的抗心律失常作用。与其他药物对比,胺碘酮对房颤的疗效较好,促心律失常反应少,适用于各种临床情况。在重症心血管病时,如其他抗心律失常药属于禁忌,而胺碘酮并不增加病死率,也不促使心功能恶化,使之成为首选药物； 胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物,多中心临床试验证明,在心肌急性缺血、急性心肌梗死或心功能障碍时,其他抗心律失常药属于禁忌,胺碘酮并不增加重症心血管病的病死率,也不促使心功能恶化,使之成为重症心血管病合并房颤时的首选药物［3］。尽管胺碘酮长期应用的毒性和耐受性仍存疑问,但它仍是目前最有效的维持房颤患者窦性心律的药物。无论是7天以上还是7天以内的房颤,胺碘酮都是充分证实有效的转复药物(证据水平为Ａ级,推荐级别为ＩＩａ)。在本研究中,ＡＣＳ合并快速房颤的患者经胺碘酮治疗可尽快恢复窦性心律,增加心输出量,降低心肌耗氧量,改善心功能及缺血。本组房颤无论是否转复,心室率于用药后均有明显下降,1 h较明显,24 ｈ基本达到稳定状态,而控制ＡＣＳ患者快速的心室率,降低心肌耗氧量,对ＡＣＳ患者极为有利。本组37例转复患者中,15例维持窦性心律>24 ｈ直至出院,7例患者未能转复。已转复患者中10例复发,加大胺碘酮用量后,仍有3例未能转复,未恢复窦性心律者心功能Ⅲ级以上的占61.5%,经χ2检验有显著意义(Ｐ<0.05),提示ＡＣＳ并发快速房颤的转复率可能与心功能有关，且胺碘酮是唯一无明显负性肌力作用的抗心律失常药物。本研究选择ＡＣＳ伴房颤患者,未进行安慰剂对照,样本例数较小,且观察时间不够长，尚需进一步加大例数进行观察。
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［1］ Rathore SS ,Berger AK,Weinfart KP, et al. Acute myocardia infarction complicated by artrial fibrillation in the elderly:prevalence and outcomes［J］.Circulation,2000,101(9):967?974.
［2］ Meng F,Yoshikawa T,Beba A,et al.Beta?blockers are effective in congestive heart failure patients with artrial fibrillation［J］.J Card Fail,2003,9:398?403.
［3］ Antman EM,Anbe PT,Armstrong Pw,et al.ACC/AHA guideline for the management of patients with ST?elevation myocardial infarction executive summary［J］. Cardiol,2004,20(10):977?1025.
