不典型甲状腺功能减退症误诊原因分析
【关键词】 甲状腺功能减退症；误诊；辅助检查
甲状腺功能减退症，由于甲状腺素缺乏，或促甲状腺素不足，或组织对甲状腺素抵抗，可引起各系统损害，往往表现为多系统器官损害，引起相应临床表现，而临床医生可能会受到假象所迷惑，致使不能对原发病进行造成误诊误治，为避免误诊误治，现将我院2000年1月至2006年12月期间不典型甲状腺功能减退症10例，其中男3例，女7例，年龄30岁~75岁的病例中具有代表性的4例误诊误治分析如下。
例1 误诊为慢性肾小球肾炎患者，女性，46例，以浮肿10余年之主诉入院。10 a来浮肿反复发作，曾在多家诊断为慢性肾炎，每次经利尿后好转，不久即复发，逐年加剧。查体：T 36℃，P 54次/min，R 16次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚，自动体位，面色萎黄，眼睑浮肿，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率54次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，双肾区无叩击痛，双下肢凹隔性水肿。尿常规：尿蛋白++，血肌酐110 μmol/L,尿素氮7.8 mmol/L，血钠离子130 mmol/L。B超显示双肾无异常，诊断为慢性肾炎，按慢性肾炎治疗月余效果不佳，才考虑血压偏低，心动过缓，与慢性肾炎表现不符，追问病史，患者有怕冷，三伏天仍穿夹衣，精神疲倦，皮肤粗糙，阴毛、腋毛脱落，才考虑到有甲状腺功能减退症可能，查甲状腺功能FT3 0.5 PG/ml(正常1.21/ml~4.18/ml),FT4 1.5 PG/ml(正常值7.2 PG/ml~17.2 PG/ml),T3 0.4 ng/ml(正常值0.69 mg/ml~2.15 ng/ml),T4 10 ng/ml(正常值52 ng/ml~127 ng/ml),TSH 20 UIU/ml(正常值0.6 UIU/ml~4.5 UIU/ml)，确诊为甲状腺功能减退症，给予相应治疗，病情减轻，带药回家，3个月后随防病情完全缓解，维持治疗。误诊原因分析:甲状腺功能减退症时，肾小球基底膜增厚，可出现少量蛋白尿，由于肾脏排水功能减退，可出现水潴留，血液稀释，出现低钠血症，由于多年来就诊时误诊医生先入为主，只想到水肿、蛋白尿、治疗效果不好的情况，又不能开阔思路，问病史不细，对怕冷病史未能采集，查体不细，对反应低下，皮肤粗糙，腋毛、阴毛脱落体征视若不见，对心动过缓，血压偏低，与慢性肾炎不符的体征也未能深究是误诊10多年的原因，给患者造成了严重的精神负担及沉重的负担。
例2 误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，女性，60岁，以胸闷、心慌10年余，水肿、尿少3个月之主诉入院。10 a来因病情反复发作曾就诊于十几家医院均按冠心病治疗。查体：T 36.8℃，P 89次/min，R 16次/min，BP 105/70 mmHg，精神差，颜面浮肿，眉毛稀疏，眼睑浮肿，舌粗厚，双肺呼吸音粗糙，心界向左下扩大，心率89次/min，心音低钝，各辨膜听诊区未闻及杂音，腹部彭隆，肝脾触诊不满意，腹水征阴性，肠鸣音低，双下肢非凹陷性浮肿。甲状腺功能检查提示，FT3 0.8 PG/ml,FT4 3.0 PG/ml,T3 0.23 ng/ml,T4 15 ng/ml,TSH 50 UIV/ml。肝功能提示：ALT 45.7 μ/L(正常值0 μ/L~31 μ/L),AST 79.5 μ/L(正常值0 μ/L~31 μ/L),余无异常。血脂提示：TC 8.44 mmol/L(正常值2.3 mmol/L~5.7 mmol/L),TG 2.36 mmol/L(正常值0.56 mmol/L~1.7 mmol/L),HDL?C 2.74 mmol/L(正常值1.15 mmol/L~1.94 mmol/L),LDL?C 6.08 mmol/L(正常值小于3.12 mmol/L)。心电图提示：心肌供血不良。X线片提示：心脏增大。诊断为甲状腺功能减退症，给予L?T4替代治疗及调脂、扩管、利尿支持对症治疗后心慌、胸闷消失，水肿消散出院，继续给予L?T4维持治疗。误诊原因分析:甲状腺功能减退症，由于甲状腺素缺乏，基础代谢率低，能量消耗少，易引起血脂升高，引起冠心病，黏液性水肿，细胞间液积聚，多量透明质酸、粘多糖、硫酸软管素和水份引起非凹陷性水肿，心肌细胞肿大，肌浆纤维断裂，且有空泡变性和退行性病灶，心脏扩大，由于以上原因引起高脂血症和脂蛋白异常血症，并发冠心病，基层医生对甲状腺功能减退症知之甚少，不能指导患者进行甲状腺功能检查，对眉毛稀疏，舌粗厚，下肢严重非凹陷性浮肿等明显体征视而不见，造成长期误诊误治，教训非常深刻。
例3 误诊为感染性休克患者，男性，75岁，以高热昏迷2 h之代诉入院。2 h前因受寒后发热测体温39.2℃，意识丧失，呼之不应，二便失禁，四肢冰冷而急来我院就诊。查体：T 39.4℃，P 68次/min，R 18次/min，BP 20/40 mmHg,深昏迷状态，口唇发绀，眉毛稀疏，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音，心率168次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，四肢发凉，神经系统无异常。血常规WBC 12×109/L，RBC 3.0×1012/L，Hb 9.0 g/L,PLT 98×109/L，血糖1.1 mmol/L,诊断为感染性休克，低血糖症，给予抗感染，补液，扩容，补糖，12 h效果不显著。上级医师追问病史平常异常怕冷、少食、懒言、反应低下，才考虑是否有甲状腺功能低下，垂体危象，查甲状腺功能FT3 0.5 PG/ml,FT4 1.0 PG/ml,T3 0.2 ng/ml,T4 9 ng/ml,TSH 0.3 UTV/ml。胸部CT提示双侧胸膜肥厚，胸腔少量积液。MRI提示垂体萎缩，确诊为垂体性甲状腺功能减退症，垂体危象，给予补充甲状腺素、糖皮质激素、葡萄糖，预防感染，支持对症治疗后血压、血糖迅速恢复，神志转清楚，继续给予甲状腺素替代治疗维持。误诊分析:垂体性甲状腺功能低下，易受感染、创伤、受寒、饥饿、腹泻、呕吐等诱因而发生垂体危象，在病史不明的情况下误诊误治，甚至造成严重后果，病史采集对诊疗十分重要，若本例患者在入院时就能了解到经常异常怕冷，反应差，就想到垂体性甲状腺功能减退症，垂体危象，不致延误治疗，险些造成不可弥补的损失。
例4 误诊为营养不良性贫血患者，女性，48岁，以头昏、乏力5 a之主诉入院。5 a前不明原因的头昏、乏困无力，在当地就诊按贫血治疗无效，以后头昏无力逐年加剧，同时食纳差、腹胀、便秘、四肢肌肉无力、疼痛、怕冷、心悸失眠，曾在多家县、市级就诊。查体：T 36.2 ℃，P 88次/min，R 16次/min，BP 96/66 mmHg。神志清楚，精神差，面色蜡黄，结膜、口唇苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，心率88次/min，律齐无杂音。腹软，肝脾未及。四肢皮肤干糙，双下肢非凹陷性浮肿。血常规检查RBC 2.5×1012/L，WBC 6.0×109/L，Hb 80 g/L,尿常规、大便常规无异常，大便隐血化验阴性，肝功能无异常。甲状腺功能检查提示：FT3 0.6 PG/ml,FT4 1.6 PG/ml,T3 0.5 ng/ml,T4 12 ng/ml,TSH 22 UTV/ml，入院诊断为甲状腺功能减退症，补充甲状腺素及抗贫血治疗月余后，症状改善，血常规指标回升，治疗有效，维持治疗。误诊原因分析：甲状腺功能减退症时甲状腺激素缺乏，使造血功能受到抑制，红细胞生成素减少，引起贫血，若临床医生知识面较窄，对甲状腺功能减退症知之较少，对本例患者的怕冷、面色蜡黄、下肢非凹陷性浮肿，甲状腺功能减退特征表现以及乏困无力、纳差、腹胀、肌肉疼痛非特征表现，不能用甲状腺功能减退症多系统损害来解释，故而造成误诊误治达5 a之久，广大同行应引以为戒。
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［1］ 陈灏珠.实用内［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1247?1253.
［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：710?711.
