急性膝关节损伤磁共振诊断及临床意义
作者：赵文，高克勇，王飞，宋敏
【摘要】 目的：探讨急性膝关节损伤的磁共振(MRI)表现及其在临床中应用价值。方法：分析35例急性膝关节损伤病例，均行X线平片、MRI检查。结果：X线平片显示骨折６例；MRI显示隐匿性骨折3例，骨挫伤16例，半月板损伤28例，交叉韧带损伤8例，副韧带损伤11例，膝关节积液23例。结论：MRI因其具有多方位成像、软组织分辨率高及无创伤性等特点，与传统的X线平片检查相比，更能精确反映损伤的全面情况，已成为急性膝关节损伤理想的检查方法。
【关键词】 膝关节;损伤;磁共振成像
1 资料与方法
1.1 资料 我院2004年11月至2005年1月收治的经普通X平片及磁共振（MRI）检查的35例膝关节急性损伤患者，其中男19例，女16例；年龄14岁~61岁，平均年龄（37.2±7.6）岁；病因为摔伤10例，车祸伤18例，其他原因7例；损伤时间2 h~48 h。
1.2 检查方法 检查使用意大利百胜公司Artoscan?c（四肢关节MRI），膝关节表面线圈，常规行矢状面、冠状面、横断面扫描。
1.3 扫描序列及参数 自旋回波序列：SE/T1WI，TR/TE/NEX =840 ms/26 ms/2，层厚/层距=4 mm/4.4 mm，矩阵=256×192，视野=180 mm×180 mm；TSE/T2WI，TR/TE/NEX=3 000 ms/80 ms/1，层厚/层距=4 mm/4.4 mm，矩阵=192×192，视野=180 mm×180 mm；梯度回波序列：GE/T1WI，TR/TE/NEX=480 ms/16 ms/2，层厚/层距=4 mm/4.4 mm，矩阵=192×192，视野=180 mm×180 mm；脂肪抑制序列：GE?STIR，TR/TE/NEX=1 540 ms/16 ms/2，层厚/层距=4 mm/4.4 mm，矩阵=192×144，视野=190 mm×170 mm。
2 结果
普通X平片检查结果显示骨折6例，均为急性骨折。髌骨骨折2例，胫骨平台骨折2例，股骨内侧髁撕脱骨折1例，可见小的骨碎片，股骨外侧髁1例。MRI显示骨折6例，X线平片所见6例骨折均明确显示骨折线；隐匿性骨折3例；外侧胫骨平台骨折2例，股骨外侧髁骨折1例；骨挫伤16例；胫骨平台4例，股骨外侧髁6例，股骨内侧髁4例，髌骨2例；半月板损伤28例（内侧半月板16例，外侧半月板12例）；Ⅰ级损伤5例，Ⅱ级损伤11例，Ⅲ级损伤12例，其中盘状半月板伴Ⅲ级损伤1例；交叉韧带损伤8例,其中前交叉韧带损伤7例（完全断裂3例），后交叉韧带损伤1例；侧副韧带损伤11例，其中内侧副韧带损伤9例（完全断裂2例），外侧副韧带损伤2例，膝关节积液23例。
3 讨论
3.1 骨的损伤 骨折MRI表现为T1WI呈低信号或高低混杂信号，T2WI呈高信号，可清楚显示骨髓的出血、水肿，骨折部位、形态，能发现X线不能显示的骨挫伤和隐匿性骨折（图1、图2）。骨挫伤MRI表现为T1WI斑片状低信号，T2WI/ STRI为地图样高信号（图3）,其基本的病理变化是骨小梁骨折，伴出血及水肿，而相应的骨皮质正常［1］。如果骨皮质断裂，则是隐匿性骨折。骨挫伤患者临床疼痛症状较重，而一般X线平片、CT检查结果正常，此时MRI检查对于诊断有很大意义,但随损伤范围及程度不同，常规T1WI、T2WI序列表现也不尽相同，有时可为等T1等T2信号而不易显示， STRI序列对骨挫伤极为敏感，只要存在骨髓出血及水肿，STRI序列就出现高信号改变。在膝关节外伤中，骨挫伤的发生率较高，骨挫伤常伴有其他结构损伤，如胫骨平台后外侧与股骨外髁骨挫伤，常伴有前交叉韧带和内侧副韧带撕裂，胫骨平台内侧与股骨内髁挫伤,多伴有外侧副韧带撕裂，内侧半月板损伤及创伤性滑膜炎。因此，如果发现骨挫伤，同时应注意有无其他结构的损伤，骨挫伤是外伤后无骨折患者出现症状的主要原因。所以，正确认识骨挫伤，可以避免误诊、漏诊及不必要的有创检查，提示医师注意发现伴随损伤，有利于早期，减少后遗症发生。
3.2 半月板的损伤 MRI表现为半月板低信号中出现各种点状及线状高信号。在MRI上将半月板损伤共分为三级：Ⅰ级显示半月板内点状或小结节状高信号，不延伸到半月板的关节面边缘；Ⅱ级显示为半月板内水平走向的线样高信号，可延伸至关节囊缘，但未到达关节面缘；III级显示为线样或复杂形态的高信号延伸到节面缘（图4）。Ⅱ级及Ⅲ级信号异常结合明确的外伤史，可诊断为半月板撕裂［2］。一般采用冠状位及矢状位检查。常规SE/T1WI为首选序列，小角度的GE序列对T1WI不能显示的细小半月板损伤也能显示，但容易出现假阳性，在SE/T1WI怀疑有撕裂但显示不清时可用GE/T1WI来鉴别［3］。另外，盘状半月板易发生损伤。盘状半月板属先天性发育异常，以外侧半月板多见，发生于内侧的罕见。其主要表现为半月板宽径增宽、体积增大、肥厚且形态异常，呈圆盘状，这一结构特点决定它容易在活动中损伤（图5）。董启榕等报道，MRI检查对外侧半月板损伤的诊断准确率为95.91%，敏感度为96.47%，特异性为95.35%；对内侧半月板损伤的诊断准确率为95.91%，敏感度为95.60%，特异性为96.25%［6］。
3.3 膝关节韧带的损伤 韧带水肿时MRI表现为T1WI低信号，T2WI STIR均表现为高信号，韧带断裂可见韧带连续性中断及扭曲呈波浪状改变（图6）。交叉韧带在矢状位即可显示，前交叉韧带在10°~15°外旋的斜矢状位显示最为满意［4］。常规矢状位显示不满意的患者，可行斜冠状位加以补充［5］。在检查序列应用中，T2WI更敏感，韧带水肿、出血时均表现为高信号。侧副韧带的损伤，在侧副韧带中以胫侧副韧带最薄弱，也最容易受伤，以近端、尤其是股骨附着点撕裂最多见，韧带中部次之，而远端最少见。侧副韧带的损伤以冠状面检查为主，检查序列与交叉韧带相同，T2WI序列更为敏感，韧带水肿、出血时表现为高信号。韧带损伤时，可伴有膝关节其他结构的损伤，包括撕脱骨折、骨挫伤、半月板损伤等，须仔细观察，避免漏诊。
3.4 膝关节积液 MRI表现为膝关节囊内T1WI低，T2WI高信号。如伴出血，在GE/T1WI序列中并可见上高下低分层现象（图7）。关节积液在膝关节损伤中十分常见，主要是由于创伤性滑膜炎所致。图7 关节腔内积液（横断位GE/T1WI序列）
3.5 膝关节复合损伤 膝关节外伤十分复杂，复合损伤很常见。骨挫伤、半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤常合并出现。诊断时必须全面观察，仔细分析，避免漏诊。本组病例中，合并韧带损伤4例，骨折合并半月板损伤7例，半月板合并韧带损伤15例。
3.6 MRI对膝关节的诊断价值及其临床意义 MRI对膝关节系统都有很好反映，且敏感性较高，特异性强，对于急性膝关节损伤早期诊断、早期都有重要意义。MRI能清晰显示半月板撕裂的部位、形态，并能进行分级，对于半月板的治疗方案的制定非常重要。膝关节镜检查虽可窥视膝关节内貌，但是一种有创伤性检查，而且存在观察盲区，且关节镜易产生假阴性，特别是发生在半月板后角下部的撕裂，而内侧半月板后角，恰恰是半月板损伤最好发部位。同样MRI对韧带损伤亦能作出早期准确诊断，这于急性韧带损伤治疗原则（确切诊断、早期处理、全面修复）是符合的,而对于有骨折的膝关节损伤更需要全面诊断，发现常规X线平片所无法显示的其他病变，对于治疗措施的制定具有重要价值。MRI的三维成像及对软组织的高分辨能力使它能显示膝关节解剖结构，而且能客观反映半月板损伤程度，有无撕裂，韧带的损伤情况，有无关节积液和骨、软骨损伤等，对外科制定正确治疗方案有重要指导意义［7］。总之，在临床工作中，急性膝关节损伤很常见，传统的影像学方法难以做出十分准确的诊断，而磁共振成像因其能够多方位成像、软组织分辨率高及无创伤性等特点，在对膝关节损伤的诊断中显示出巨大优势，已成为膝关节损伤理想的检查方法。
【参考】
［1］ 潘诗农,刘兆玉,吴振华,等.隐性骨折的MRI分析［J］.中华放射学杂志,2001,35:806.
［2］ 江浩.骨与关节MRI［M］.上海技术出版社,1999：264?309.
［3］ 董启榕,汪益.膝关节磁共振成像与关节镜图谱［M］.郑州:郑州大学出版社,2004,5：4?5.
［4］ 王武,张雪哲,卢延,等.膝关节侧副韧带及其损伤的MRI研究［J］.中华放射学杂志,2001,35:810.
［5］ 朱进,张景忠,胡丽霞,等.膝关节磁共振斜冠状位扫描对前交叉韧带的评价［J］.实用放射学杂志,2004,2(20):144?145.
［6］ 董启榕,汪益.膝关节磁共振成像与关节镜图谱［M］.郑州:郑州大学出版社,2004：109.
［7］ 谢海柱,王滨,苏续清.膝关节损伤磁共振成像诊断及临床价值［J］.实用放射学杂志,2005,7(21):760?762.
