1570例术后两种自控镇痛的常见问题及其护理对策
【摘要】 目的：为提高自控镇痛(PCA)的安全性和有效性，观察1 570例术后两种PCA失败的原因及主要副作用。方法：对1 570例ASAⅠ级～Ⅱ级手术患者依据病情及麻醉方法选用静脉自控镇痛(PCIA)或硬膜外自控镇痛(PCEA)进行随机分组.对800例气管内插管全身麻醉术后者给予PCIA，对770例气管内插管全身麻醉复合连续硬膜外滞者给予PCEA。术后1 h、2 h、12 h、24 h观察记录患者PCA效果、疼痛评分、镇静评分、主要副作用。结果：89例疼痛评分>5分占总数的5.67%，PCIA者50例，PCEA者39例，差异无显著性(P>0.05)。恶心、呕吐94例，PCEA者71例，PCIA者23例，差异有显著性(P<0.01)，其他副作用差异无显著性。结论：只要正确的分析掌握镇痛失败原因和PCA存在的副作用，就能有效提高PCA的安全性和有效性。
【关键词】 自控镇痛泵；疼痛评分；静脉自控镇痛；硬膜外自控镇痛
术后疼痛是机体受到手术刺激后生理、心理的一种反应，不仅给患者造成痛苦，而且可不同程度地影响各个系统功能，直接影响术后康复。术后镇痛可以减轻痛苦和不适，促进术后康复。自控镇痛(PCA)是指患者可以根据自己的镇痛需要自我控制给药，将镇痛药用量的个体差异降到最小的程度，它能更为有效地维持血药浓度稳定，提供较为满意的镇痛效果，但临床上仍有部分患者镇痛效果欠佳，并有许多副作用和潜在危险因素。为提高PCA的安全性和有效性，对2004年4月至2006年2月1 570例术后应用PCA患者进行调查研究，了解分析PCA镇痛失败的原因及主要的副作用，以解决临床使用中的常见问题。
1 材料与方法
1.1 研究对象 ASAⅠ级～Ⅱ级1 570例手术患者(包括胸外、普外、妇产科及骨科下肢手术)，依据患者术中所用的麻醉方法随机分组，对800例气管内全身麻醉术后者给予PCIA，对770例气管内全身麻醉复合连续硬膜外阻滞者给予PCEA。年龄6岁～85岁。PCIA组平均年龄(45.71±6.19)岁，其中男458例，女342例。PCEA组平均年龄(42.5±9.15)岁，其中男454例，女316例。
1.2 镇痛方法 用便携式输注系统，即一次性PCA装置(江苏苏嘉医疗器械责任有限公司)。当患者需要止痛时，按下自控表上的投药钮，即可将设置好的一定剂量的药物输入体内，两次投药有效时间差设为20 min。
1.3 调查内容与方法 术前：教会使用PCA泵及疼痛评分。了解患者的一般状况、用药史、药物依赖史，讲解术后疼痛的危及镇痛的必要性；术后：根据病情、麻醉方法决定使用PCIA或PCEA。术后1 h、2 h、12 h、24 h观察记录患者PCA的效果、疼痛评分、镇静评分、主要副反应［1］。镇静状态的评分：清醒烦燥1分，清醒安静2分，欲睡对呼唤反应好3分，入睡对呼唤反应迟钝4分，嗜睡不易唤醒5分［2］。呼吸频率<9次/min,SpO2<90%诊断为呼吸抑制。疼痛效果采用VAS法评定：0分为无痛，<3分为镇痛良好，3分～4分为基本满意，≥5分为镇痛差，10分为剧痛，对镇痛效果不佳的检查PCA泵使用情况，泵的工作情况，导管状况等寻找原因，资料整理χ2检验。
2 结果
1 570例患者静止疼痛评分，89例疼痛评分＞5分，占总例数的5.67%。89例中PCIA者50例，PCEA者39例。镇痛效果不佳与患者使用PCA泵不当，PCA静脉通路不畅，硬膜外导管异常等因素有关(见表1)。PCA副作用恶心呕吐发生率较高，其次是嗜睡、谵妄等，呼吸抑制发生率较低。下肢麻木10例、瘙痒4例仅见于PCEA患者，口舌麻木1例发生于PCIA患者。因PCIA组术后常规配伍了氟哌利多5 mg故恶心呕吐发生率明显低于PCEA组(P<0.01)，嗜睡、澹妄、呼吸抑制等副作用差异无显著性(P>0.05)(见表2)。
表1 89例PCA镇痛效果不佳原因分析情况表（略）
3 讨论
PCA易实现个体化，被广泛应用于临床，但由于PCA效果受许多因素的影响，仍有部分患者镇痛效果差，其原因分析及护理对策如下：
3.1 患者认知不足，使用PCA不当 11例患者因怕止痛药影响刀口愈合而不按给药键，从而达不到最低有效血药浓度致镇痛不佳。PCA对部分患者来说是一种陌生的止痛模式，教会患者如何使用是取得良好镇痛效果的关键。基本要点是向患者介绍疼痛的危害性、镇痛的必要性、疼痛评分和PCA使用方法。
3.2 PCIA静脉通路障碍 PCIA通常是用三通连接于静脉通路，本组2例患者三通关闭致镇痛不全，3例输液针头阻塞。静脉套管针如意外地移出了血管，会使镇痛药注射在皮下，皮下组织吸收较慢，镇痛效果就会减弱，使患者需求次数增加，导致药液积蓄于皮下组织，随后可能过量吸收。这种意外多见于使用低容积、高浓度的镇痛药液。在上肢选择表浅易见的静脉作穿刺，选用相对高容积、低浓度的处方，易于监护，将会减少这种危险。
3.3 PCA装置故障 本组4例PCA泵漏药，无法正常给药，出现镇痛不全。PCA出现装置动力机制的损害，致注射器活塞失常，所以使用前必须检查装置是否故障及紧密性。
3.4 内脏痛致镇痛不全 本组9例患者针刺法检测硬膜外镇痛平面超过切口范围，而患者主诉内脏疼痛。由于内脏器官的神经主要由迷走神经和内脏神经丛支配，硬膜外麻醉对切口痛效果确切，但对内脏痛效果差。
3.5 鸦片类药物耐受 本调查组有12例患者，其中4例慢性胰腺炎，6例慢性胆囊炎，2例痛经，有鸦片类药物使用史，药物依赖，而麻醉师对患者的用药史了解不够，应用普通患者的常规剂量，出现了镇痛不全。
3.6 PCEA特有的原因 术中硬膜外阻滞效果不全。本研究中PCEA患者11例因术中或术后硬膜外阻滞不全、12例因硬膜外导管状况异常而出现术后镇痛效果不佳。12例硬膜外导管状况异常者中，2例导管脱出，2例导管连接于PCA泵时，衔接不紧致药液漏出，5例导管在患者背部固定不良扭曲打折，3例拔管后发现导管被血凝块阻塞导致输注通路不畅而使镇痛失败。对PCEA的患者应加强局部护理，胶布固定良好告知患者翻身时注意扶托背部，防止导管屈曲、打折、脱出。对镇痛不佳者，检查硬膜外导管，如固定好且无扭曲、打折、脱出，应用生理盐水冲管以证明导管是否在腔内或被血凝块阻塞。
3.7 副作用的观察及护理 见表2。
表2 两种PCA副作用情况表（略）
注：*P<0.01两组间恶心呕吐发生率差异有显著性。
3.7.1 呼吸抑制 本次调查共5例，因发现早，经吸氧、停用PCA，恢复好，未造成不良后果。清醒患者，呼吸规则，一般不会有呼吸抑制，嗜睡患者呼吸频率变慢时，应检查患者的皮肤颜色，气道是否通畅。当有轻度呼吸梗阻、患者易唤醒时，鼓励患者选择最舒适体位，保持气道通畅。
3.7.2 恶心、呕吐 本组PCEA患者副作用恶心、呕吐发生率最高约10%。禁食7 h以上就医易引起恶心感，故应尽量缩短术前、术后禁食时间。术前用安定类、H2受体拮抗剂，可降低术后恶心呕吐发生率，只要病情允许尽早进食及离床活动。为了减少PCA相关恶心、呕吐的发生率，我们对PCIA患者常配伍氟哌利多5 mg，效果显著。
3.7.3 下肢麻木、感觉障碍 广泛的运动神经阻滞可引起患者不适、术后下地活动延迟、下肢静脉血栓易形成等［2］。脊髓或硬膜外麻醉和镇痛的患者，不论年龄发生压疮危险性都增加。要警惕这一潜在的问题，并将这个问题作为PCEA患者常规护理的一部分，将年老瘦弱患者置于减压床垫上，足跟部垫上衬垫。
3.7.4 尿潴留 镇痛泵中的药物会持续作用脊髓神经，影响膀胱功能。止痛剂具有镇痛、镇静、兴奋平滑肌等作用，可提高括约肌的张力，降低了膀胱膨胀感和膀胱平滑肌功能，易发生尿潴留。各种诱导排尿失败后，应留置导尿管，可于第2天定时开放尿管，每3 h或患者自觉有尿意开放尿管。拔泵后5 h拔尿管，使镇痛药物在体内代谢充分排出，可以减少尿潴留的发生［4］。PCEA较能稳定术后患者的神经内分泌［5］。血压、脉搏、是检测疼痛的应激指标，应作为术后疼痛的常规检测指标。疼痛评分是评估术后疼痛程度及镇痛效果的最特异指标，疼痛作为第五生命体征应常规检测。综上所述，PCEA和PCIA均能有效控制术后疼痛，只要充分掌握镇痛失败原因和PCA的副作用，就能有效提高PCA的安全性和有效性。
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