输卵管阻塞不孕症的介入诊疗1 500例体会
作者：申刚，何明基，练辉，陈德基，钱瑞菱，李锦玉
【摘要】 目的：评价用介入法行输卵管再通术(FIR)的临床应用价值。方法：经子宫输卵管造影(SSG)筛选出1 500例21岁~40岁女性不孕症患者，确诊为两侧或单侧输卵管的狭窄、粘连或闭塞，运用介入放射学原理，采用同轴导管系统，利用微导丝的物理机械作用和再通液的消炎、抗粘连等作用，疏通和输卵管的狭窄、阻塞或粘连病变。结果：本组1 500例2 367支输卵管有狭窄粘连或闭塞，术后2 087支输卵管获得再通，再通成功率88.1%，术后2个月~4个月随访怀孕373例，达24.8%。结论：介入法行FIR是治疗因输卵管狭窄、粘连或闭塞引起的继发性不孕的有效方法，怀孕率与适应证的选择有关。
【关键词】 介入放射学；输卵管，再通术；不孕症
输卵管阻塞是造成妇女不孕因素中最常见的一种，约占25%~50%，多系非特异性炎症所引起的黏液堵塞或粘连所致［1］。传统的治疗方法有宫腔加压输卵管通水、消炎、手术等，均不能取得满意的疗效。随着介入放射学的，选择性输卵管造影(Selective Salpingo? graphy SSG)和再通术(Fallopian Tube Recanalization FTR)在输卵管阻塞性不孕症的诊断和治疗方面因其损伤小、操作简便、疗效肯定［2～5］得到了广泛应用。我院自1997年开展此项技术，本文回顾分析了10年来经选择性SSG和FIR治疗的1 500例不孕患者的随访资料，并探讨其在治疗输卵管性不孕症方面的临床效果及价值。
1 材料和方法
1．1 对象 不孕妇女1 500例，其中原发不孕382例，继发不孕1 118例，年龄21岁~40岁，不孕2 a~5 a者占31%，术前经子宫SSG检查，均证实为输卵管阻塞。
1．2 器械 JAS?2500套装（COOK公司），内有5 F单弯导管带柄粗导丝，3 F微导管及与其配套的0.021英寸微导丝各一条。
1．3 方法 患者月经干净后约3 d~7 d，手术前常规体检及做碘过敏试验，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，用窥阴器显露宫颈，宫颈钳夹持宫颈前唇，将前端带有橡皮头的导管插入宫颈管内，堵住宫颈外口，先用76%泛影葡胺行子宫造影，并记录图像，观察输卵管阻塞的部位、程度和子宫角部的位置。然后在透视下将同轴导管选择性插至子宫角部或近端输卵管，注入造影剂如见经输卵管进入盆腔，表示已复通；若输卵管不显影，可行FTR，方法是经同轴导管送入微导丝，在阻塞段轻柔地往返运动并逐渐前进，再通后重复行选择性输卵管造影并灌注抗炎、抗粘连药物（含庆大霉素8万U，糜蛋白酶10 mg，地塞米松5 mg，灭滴灵20 ml溶于40 ml生理盐水中），最后使用1 ml注射器注射国产碘油，让整条输卵管都充满碘油，整个过程仅需30 min左右，只需一个人操作，不用助手。术后常规口服抗生素3 d~4 d，随访2个月，第3个月仍来月经则复查通水试验或造影，如发现再有阻塞，可再行复通术。
2 结果
2．1 再通率及受孕率 本组1 500例共计2 367条输卵管均为双侧或单侧输卵管完全梗阻或不完全梗阻，经行SSG及FTR后有2 087条输卵管得以复通，复通率88.1%，其中间质部及峡部梗阻者复通率为分别为94.9%和96%，壶腹部及伞端梗阻者复通率87.9%和82.5%，手术时间每人次最短12 min，长65 min。原发性不孕与继发性不孕在手术时间上无明显差异，术后一年以上随访1 500例其中373例妊娠或已分娩，受孕率为24.8%，未发现畸形胎儿，11例流产。
表1 再通率与受孕率（略）
2．2 并发症 所有诊疗病例无严重并发症发生，74例发生肌壁静脉淋巴显影返流，其余患者出现轻微腹痛2 d~5 d的少量阴道出血，无严重并发症发生，无须特殊处理。
3 讨论
3．1 介入手段诊疗输卵管阻塞不孕的原理 输卵管阻塞是造成妇女诸多不孕因素中最常见的一种。输卵管阻塞的原因可分为痉挛性和机械性阻塞，后者又可分为膜性粘连阻塞、黏液栓阻塞、纤维粘连阻塞，结核性或炎性阻塞等［1］，以往多选用通水、通气及手术治疗，但疗效不明显，极少部分病例可因造影剂的冲洗而使输卵管得以疏通，大部分病例在术时，由于宫腔过度扩张和输卵管痉挛，使实际能施加在输卵管内的流体静压力微乎其微。选择性SSG把造影剂直接注入输卵管，增加了输卵管内的流体静压力，可对输卵管产生挤压的分离作用，从而克服了输卵管括约肌痉挛所致的输卵管不通［3］，同时经输卵管口注入再通液和生理盐水，可将输卵管内堵塞物冲入腹腔，使得输卵管疏通。对输卵管的炎性粘连通过导丝往返于粘连狭窄的输卵管内，分离输卵管的粘连，达到再通。介入手术安全、快捷、痛苦少、再通率高。本组1 500例中（国内目前最大一组报道）373例受孕，病程从2 a～5 a不等，说明SSG和FTR是诊疗输卵管阻塞的有效手段［5］。
3．2 灵活掌握适应证和禁忌证，轻柔操作 介入诊疗适用于输卵管通而不畅者及近段输卵管阻塞者。输卵管远段的狭窄、粘连、闭塞等病即相对适应证，操作起来相对难度较大。这些部位易出现穿孔，在打通有此种病变输卵管时，缓慢、多次抽送导丝，易取得再通成功，切忌动作粗暴，用力过猛过大，否则易引起穿孔，再者，导丝的用力抽送易损伤输卵管内膜，加重膜损伤。下列情况禁用：输卵管伞端周围粘连包裹；输卵管积水；输卵管腔内粘连阻塞太致密，切勿强行通过导丝。因此在操作中应注意以下几点：操作不够熟练、插管方向不对或输卵管严重扭曲变形易致输卵管穿孔、肌壁静脉淋巴返流，一旦发现造影剂从子宫角部外溢入盆腔或逆入，即应停止操作，留院观察；严格无菌操作，在术前术后应用抗生素进行预防，争取术后1年内妊娠，否则再孕的希望较小。
3.3 灌注药物的选择和术后处理 在输卵管被导丝疏通之后，用造影剂重新行SSG，了解输卵管通畅情况，用生理盐水冲洗再通导管后，灌注抗炎、抗粘连药物，配制由抗生素、糜蛋白酶、糖皮质激素构成，必要时抗生素的选择要结合患者既往感染情况和可能感染之细菌种类，尽量有针对性选择，若可能有混合菌感染者，可联合应用抗生素，如庆大霉素或卡那霉素和青霉素G等。既往子宫SSG都采用碘化油作为造影剂的假阳性高，而且在加大注射压力时碘油容易进入子宫周围的静脉丛引起肺栓塞，所以现在都不用它作为造影剂，但其在中的作用却十分重要，并没有过时。我们常规在作完选择性SSG及FIR后都注射碘油，让整条输卵管都充满碘油。由于它的粘稠度高，可以较长时间停留在输卵管起润滑、消炎作用；在有粘连的慢性输卵管炎中又可起抗粘连的支撑作用。另外碘油的显影比水溶性造影剂如泛影葡胺清晰，可弥补先前造影的不足。实践表明，治疗时加用碘油效果明显提高。慢性输卵管炎的患者，特别是伞端有慢性炎症的患者，经过碘油消炎后，同样可以有怀孕的机会。有作者采用结合中医疗法和双氧水加强消炎疗效，提高受孕率，值得借鉴［7，8］。FIR后有少量阴道滴血，大约持续2 d左右，当干净3 d后应及早同房，以求受孕和防止输卵管再堵塞。若3个月仍来月经，则在月经干净后数天再到妇科行通水术，以维持其通畅；如发现再有阻塞，可行复通术。通过本组1 500例共计2 367条SSG及FIR的研究，笔者认为该术具有直观性强、显示清晰、定位准确、见效快、再通效果可靠、宫腔损伤小、患者无痛苦、术后受孕率高等优点，对输卵管梗阻不孕的治疗无疑是一种最佳的治疗手段，日益受到广大患者欢迎。
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［1］ 曹泽毅.中华妇产［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2004：2022.
［2］ 杨建勇.用自制同轴导管行选择性输卵管造影及再通术的临床应用［J］.临床放射学杂志,1996,15(1):49.
［3］ 刘志军.输卵管阻塞介入再通术216例临床观察［J］.介入放射学杂志,2001,10(6):364.
［4］ Thurmond AS. pregnancy after selective salpingography and tubal rtcanalization［J］. Radiology,1994，190(1):11?13.
［5］ Thurmond AS. selective salpingography and fallopian tube recanalization［J］. Am J Roentgenol,1998，156(1):33?38.
［6］ 尹劲东.不孕症子宫输卵管加压造影140例体会［J］.介入放射学杂志,1998,7:49?50.
［7］ 曹勇.76%复方泛影葡胺代碘油作子宫输卵管造影［J］.中华放射学杂志,1989，23:224.
