创伤并失血性休克的急诊急救

【摘要】  目的：提高创伤并失血性休克的急诊急救水平。方法：回顾分析238例创伤并失血性休克患者的急诊科急救资料。结果：本组死亡13例，病死率5.46%；恶化11例，占4.62%；好转199例，占83.61%；无变化15例，占6.30%。结论：建立有效的抢救预案及合理的早期抗休克是急诊急救的关键。

【关键词】  创伤；失血；休克；急救

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共238例，为2003年1月至2006年12月期间我院急诊科救治的创伤并失血性休克病例，依据“休克程度分类标准”［1］诊断明确。其中男184例，女54例，年龄3岁~66岁，平均年龄34.4岁，其中18岁~45岁青壮年198例，占83.2%，年龄分布情况见表1。

　　表1  本组性别及年龄分布情况（略）

　　1.2  致伤原因及损伤部位  伤121例，高处坠落伤32例，刀伤66例，塌方10例，其他9例。本组以颅脑损伤为主者72例，胸部损伤为主者61例，腹部损伤为主者68例，脊柱四肢损伤为主者37例。1个部位损伤9例，2个部位损伤92例，3个部位损伤98例，4个及4个以上部位损伤39例。

　　2  结果

　　依据休克程度分类参考标准，符合前一期标准者为好转，基本不变化者为无变化，符合后一期标准者为恶化。本组238例休克患者中，好转199例，占83.61%；无变化15例，占6.30%；恶化11例，占4.62%；死亡13例，病死率5.46%。

　　3  讨论

　　3.1  早期救治  创伤并失血性休克是常见且需要紧急处理的综合征。创伤后引起的难以控制的大出血，多在伤后1 h~2 h内死亡［2］，因此伤后的“黄金1 h”内应以救命为主，采取边救治边检查诊断的方式，迅速、准确、及时、有效地紧急救治，而“黄金1 h”的头10 min尤为重要，被称为“白金10 min”［3］，应以减少或避免心脏停跳为目标，尽可能减少出血及并发症的发生，为后续抢救赢得时间。有报道伤后30 min内给予医疗急救，18%~32%受伤伤员的生命因此而得到挽救或避免致残［4］。本组病例致伤至送入我院时间为10 min~24 h，206（86.5%）例在1 h内送入院，其中149（62.6%）在30 min内入院，而仅有9（3.78%）例在10 min内入院，临床上要做到“白金10 min”比较困难，因此必须重视“黄金1 h”的救治，建立有效的抢救预案及的急诊急救措施。

　　3.2  液体复苏  创伤并失血性休克由于血容量不足造成微循环障碍，组织器官处于低灌注状态，细胞缺氧。过去主张早期、大量、快速补液，以提高血压，恢复重要脏器的灌注。近些年的研究表明，对于非控制性出血休克患者大量、快速液体复苏可使创伤失血性休克患者血压提得太高，反而加重出血，且血液重度稀释，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒［5］，从而有可能导致更严重的失血和病死率增高。限制性液体复苏与传统的快速输液复苏比较，主要有以下优点［6，7］：可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，从而减轻酸中毒；避免了快速输液造成的血液过度稀释而导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等后果，有利于改善组织器官的灌注和氧供；创伤出血后慢速的灌注恢复，能够减少再灌注时活性氧成分的产生和促炎反应，从而减轻免疫介导的组织损伤；限制性液体复苏可减少创伤后期的并发症，提高救治成功率。目前还主张延迟复苏，即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375 ml，其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组［8］。本组低压及延迟复苏87例，入院至进入手术室约30 min，平均输液量430 ml，病死率无明显增高（P<0.01）。在抗休克过程中不可按部就班，应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。我们的体会如下：根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度，我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液，胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安，并积极备血，输入浓缩红细胞、血浆，同时采用7.5%高渗盐水，它能迅速扩容，改变循环，安全量为4 ml/kg。输液时晶胶比为2∶1~3∶1，补液速度应先快后慢，使收缩压维持在70 mmHg～90 mmHg，尿量≥25 ml/h。本组抗休克治疗后好转199例，占83.61%，为后期手术奠定良好基础。治疗方案因伤员情况而定，本组以颅脑损伤为主者72例，我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂，防止颅内高压，对休克程度较重，暂不用脱水剂，先抗休克治疗，待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂；对骨折患者先行夹板固定；对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。本组抗休克治疗早期均未使用含糖液，创伤并失血性休克，尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体，含糖液体可引起和加重再灌注损伤［9］。本组重度休克血压不稳定者64例，采用多巴胺、阿拉明维持，并给予适量糖皮质激素，有助于抗休克，改善微循环和增强机体耐受力［10］，并根据动脉血气分析和生化检查，及时纠正酸碱和电解质紊乱，维持内环境稳定。

　　3.3  对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法，在积极抗休克治疗的同时，必须监测血压、脉搏、呼吸；保持呼吸道通畅，给予吸氧；防止窒息；对于呼吸骤停者立即施行气管插管；保证2~3路液体通路；如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流，合并骨折者应镇静、夹板固定，以防骨折加重。但这些均为早期处理，若继续有活动性出血，则应积极备血，立即联系手术科室，进行彻底止血，这样才有可能挽救患者生命。在经费不足的情况下，必要时开启急诊绿色通路，先行挽救生命。

　　3.4  本组238例休克患者中18岁~45岁青壮年198例，占83.2%，以男性为主。青壮年是我们社会生产劳动的主力军，又是一个家庭的支柱，若能够得到积极、及时的救治对患者家庭及社会都极为重要。总之，建立有效的抢救预案，重视“黄金1 h”、“白金10 min”及合理的液体复苏是提高创伤并失血性休克急诊急救水平的关键。

【】
  　　［1］ 景炳文．创伤与失血性休克［J］．中华急诊医学杂志，2003，（03）．

　　［2］ 刘中民．改善急救模式提高创伤急救水平［J］．中华急诊医学杂志，2002，11（2）：79．

　　［3］ Willian C，Shoe Marker，Anderew B．Resuscitation from sever hemorrhage［J］．Cril Care Med，1996，24（2 suppl）：12?23．

　　［4］ 王正国，朱佩芳．第14届国际意外事故和医学会议讨综述［J］．中华创伤杂志，1995，11（6）：389．

　　［5］ 刘良明．创伤休克早期液体复苏新方法［J］．创伤外科杂志，2005，（05）．

　　［6］ York J，Arrillaga A，Graham R，et al．Fluidresuscitation of patients with multiple injuries and severe closed head injury：experience with an aggressive fluid resuscitation strategy［J］．J Trauma，2000，48:376?379.

　　［7］ Knoferl MW，Angele MK，Ayala A，et al．Do different rates of fluid resuscitation adversely or beneficially influence immuneresponses after trauma?hemorrhage［J］.J Trauma，1999，46:23?33.

　　［8］ 刘建刚，张金华，陈庆锋，等．创伤性休克早期液体复苏新方法［J］．人民军医，2006，（07）．

　　［9］ 王多友．创伤后休克的液体复苏治疗［J］．辽宁医学杂志，1998，（06）．

　　［10］ 祝力群，王红霞，刘伟，等．230例严重创伤并休克患者的液体复苏及麻醉管理分析［J］．中西医结合杂志，2005，（02）．