实时超声显像对肠道蛔虫诊断的探讨

                             作者：石喜民，石军民，王红燕

【摘要】  目的：探讨实时超声显像对诊断肠道蛔虫的临床应用价值。方法：应用实时超声仪检出肠道蛔虫患者157例并与药物驱虫及手术结果对照。结果：157例中129例获得随访：113例经驱虫后大便排出蛔虫，2例蛔虫性肠梗阻及1例蛔虫穿孔性腹膜炎均经手术证实，另13例驱虫后未排出蛔虫，超声对肠道蛔虫诊断准确率为89．9％(116/129)：通过对肠道蛔虫的超声检查，研究出肠道蛔虫的声像图特征及受检者检查前的准备方法。结论：实时超声显像对肠道蛔虫诊断准确率高，具有其典型的声像图特征，可作为临床诊断肠道蛔虫的特异性检查方法。

【关键词】  实时超声显像；肠道蛔虫；诊断

　　肠道蛔虫目前在广大发病率仍然较高，并由此而引起的各种严重的并发症如蛔虫性肠梗阻、蛔虫性肠穿孔、胆道蛔虫、胰腺管蛔虫性胰腺炎等会时常遇见。为探讨实时超声显像对肠道蛔虫的诊断价值，作者应用实时B超仪共检出肠蛔虫症157例，并对其中的129例进行了临床验证及随访。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1．1  一般资料  本组共157例，住院26例，门诊131例，男68例，女89例，年龄3.5岁~79岁。所有病例除一般消化道症状外均有不同程度的腹痛，其中5例可触及腹部包块，1例突然剧烈腹痛后出现明显的腹膜刺激征，13例是在超声发现胆道蛔虫的同时又对肠道作进一步探查而见肠腔中亦有蛔虫存在。

　　1．2  仪器  采用日本EUB?305型实时线阵超声显像仪，探头领率为3.5 MHz，受检者取平卧位，暴露整个腹部，探头置腹部逐渐缓慢移动，行多方位、多角度扫查，以纵切肠管为最佳切面，必要时嘱患者饮温开水500 ml~1 000 ml后0.5 h探查，实时动态观察图像表现，记录检查所见，并用图像打印机记录图像，留作分析，对检出的肠道蛔虫患者给予药物驱虫或与手术进行对照。

　　2  结果

　　2．1  超声诊断的准确率  157例中129例得到随访，其中113例经驱虫从大便排出蛔虫，2例蛔虫性肠梗阻及1例蛔虫穿孔性腹膜炎分别经手术证实，另13例驱虫后未排出蛔虫(见附表)，超声诊断准确率为89．9%(116／129)。

　　表1  超声与驱虫及手术对照表（略）

　　注：*同时有蛔虫性腹部包块。

　　2.2  肠道蛔虫的声像图表现

　　2.2.1  单纯肠道蛔虫声像图表现  在暗淡低弱的肠腔流体回声中可见3 mm~6 mm粗的带状回声(图1)，其结构特征为：相互平行的双线或三线状高回声间夹有低至中等回声，表面两条回声线纤细、光洁、整齐，中间回声线略粗，不光滑，强度稍低于表面线，通过蛔虫中心的切面表现为三线状结构(图2)，未通过蛔虫中心的切面为双线状结构(图3)，当声束与虫体长轴垂直时，此结构特征表现得尤为典型，若虫体弯曲倾斜不与声束垂直，此结构特征表现不明显或仅为一带状高回声，无双线或三线之分(图4)。肠腔中的蛔虫带状回声可为一条或多条不等，其形状各异，有的平直，有的呈不规则弯曲，有的多条相互扭曲缠绕，有的可见带状回声一端变细弯曲成钓状或圈曲状，并且有的还成双成对排列。若为成双成对者，一般显示为一个较粗，另一个较细。实时动态观察可见蛔虫带状回声蠕动而发生形态改变，无论形态如何变化，但整个带状回声的粗细始终保持均匀一致。双线或三线状高回声平行结构关系不改变，由于蛔虫和(或)肠管的弯曲及蠕动，所以，不可能在一个切面上将整个蛔虫的长度显示出来，平直者显示得较长，弯弯曲曲者则显示多个长短不一的断续的带状回声。然而，实时显像配合缓慢移动及测动探头观察，可将各段带状回声连接起来，使蛔虫完整的自然形态在肠腔中显示得活龙活现。

　　图1  在暗淡低弱的肠腔液体回声中有一条4.8 mm粗的蛔虫带状回声（略）

　　图2  通过蛔虫中心的切面表现为三线状结构（略）

　　图3  未通过蛔虫中心的切面表现为双线状结构（略）

　　图4  蛔虫一端与声束垂直双线结构特征明显，另一端倾斜弯曲结构特征不明显（略）

　　2.2.2  蛔虫性腹部包块声像图表现  当多条蛔虫相互扭曲缠绕成团时，腹部可触及包块，声像图上可见腹腔内有明显的团块回声，其内部为许多杂乱的短带状回声，仔细分辨仍有双线或三线状结构，团块后半部出现声衰减。本文中5例为此种表现，经驱虫后有3例包块及症状消失。

　　2.2.3  蛔虫性肠梗阻声像图表现  如蛔虫团块阻塞肠腔则引起肠梗阻，其声像图为：在上述单纯肠道蛔虫声像图表现和包块声像图表现的基础上尚可见相应的肠管高度充盈扩张，并显示扩张肠管内的流体回声往返流动，肠管间隙出现少量液性暗区。

　　2.2.4  蛔虫性穿孔性腹膜炎声像图表现  除肠腔中发现有蛔虫外，肠间隙出现较多液性暗区，液性暗区中有散在的点、斑、絮状回声，同时还探及弯曲的蛔虫带状回声。

　　3  讨论
　　
　　3.1  肠道蛔虫声像图浅析  食物经过口腔的咀嚼、胃内化学性及机械性消化作用变成糊状的食糜，入肠后又进一步与各种消化液混合，使之成为流体乳糜液，其中并无什么粗细均匀一致的长带状物。因此，正常肠腔内的声像图表现为暗淡低弱的流体回声，笔者认为当在肠腔流体回声中出现如本文所描述的典型带状回声时，即可作出肠道蛔虫的诊断，其双线或三线状高回声结构分别为蛔虫体壁及中心结构。成双成对排列的特点符合生物生活活动，粗者可能为雌虫，细者可能为雄虫。我们检查的肠道蛔虫声像图与周永昌［1］、骆溯涛［2］、唐桂波［3］报道的胆道蛔虫、胰腺管蛔虫超声表现大致相同，但迄今尚未见应用超声对肠道蛔虫诊断的报道。本文中有13例经驱虫未排出蛔虫与超声诊断不符，我们分析其因有二：驱虫药物及方法使用不当；此13例中有8例为本组最初所检出者，这显然与起初笔者对肠道蛔虫声像图认识不足，经验缺乏而误诊有一定关系。

　　3.2  肠道蛔虫超声检查的注意事项及鉴别诊断  超声检查肠道蛔虫时，有时可受到肠腔气体的干扰而影响蛔虫的显示，可采取饮用500 ml~1 000 ml温开水待肠管充盈后进行检查。这样一方面可排除肠气的干扰，另外还可使肠腔中的流体回声变为液性暗区，从而与肠腔内蛔虫带状回声形成良好的对比条件，也可一次口服20％甘露醇250 ml，待1 h后检查［4］，由于服用甘露醇后肠腔内渗透压明显升高，吸收水份使肠腔内液体量增加，从而使肠腔轮廓和肠腔内的蛔虫显示得更加清晰。在超声诊断中往往易将空虚肠管纵断面误诊为蛔虫带状回声；应注意鉴别：蛔虫带状回声的直径一般为3 mm~6 mm，不大于7 mm。空虚肠管纵断面粗常＞7 mm；蛔虫带状回声粗细均匀一致、光滑整齐，蠕动时其双线或三线状平行结构关系无改变；饮水后蛔虫显示更加清晰逼真，而空虚肠管此时则见肠壁分开，肠腔充盈液性暗区，肠蠕动加快。

　　3．3  超声诊断肠道蛔虫的临床意义  既往肠蛔虫病的诊断主要依据临床症状、吐虫排虫史、大便涂片找蛔虫卵、血中嗜酸粒细胞增多以及血清免疫学试验等，但大便涂片找蛔虫卵其临床检出率具有一定的局限性，且大便中无蛔虫卵者也不能完全说明就没有蛔虫存在。血嗜酸粒细胞增多不为本病所独有，缺乏特异性。血清免疫学试验须制备高效价的免疫血清，在临床上缺少应用价值。本病的临床表现复杂多样，轻重程度各异，且有较多的并发症，若无明显的吐虫排虫史往往易被临床忽视及误诊。本文病例中有1例曾被误诊为急性阑尾炎准备施行手术，有2例曾被急诊按急性肠梗阻收住也准备急诊手术，还有3例拟诊为腹痛伴腹部包块待查。此6例均经B超检查，其中5例提示为肠道多发性蛔虫，另1例提示为肠蛔虫并发胆道蛔虫，结果这6例均经驱虫治疗排出大量蛔虫后痊愈出院。蛔虫是一种软组织动态物体，其他影像学检查具有一定困难，而超声对软组织则正具有独到之处，且可作实时动态观察，本文结果也表明超声诊断肠道蛔虫准确率较高，具有特异的声像图表现，所以，我们认为只要能够排除肠道气体的干扰，实时超声显像可作为判断肠腔中是否有蛔虫存在及观察蛔虫在肠腔中生活活动规律的客观特异性依据。关于肠蛔虫并发蛔虫性肠梗阻及蛔虫穿孔性腹膜炎的超声诊断，本文例举虽经手术证实，但病例太少，就其普遍意义尚待进一步。超声诊断肠道蛔虫的临床意义还在于它充分体现了“好医生治未病”的医学名言，正是由于它能够准确地对肠道蛔虫做出诊断，及时给予驱虫，从而避免了由此而引致的各种并发症的发生。

【】
  　　［1］ 周永昌，郭万学.超声医学［M］.第1版.北京：技术文献出版社，1991：665.

　　［2］ 骆溯涛，陈敬表.超声医学杂志，1994，3：57.

　　［3］ 唐桂波.中国超声医学杂志，1994，5：66.

　　［4］ 张青萍.中国超声医学杂志，1994，4：59.