VITEK?2检测超广谱β?内酰胺酶结果的评价

                  作者：何文军，罗强，魏月容，陈颖婷，徐宁

【摘要】  目的：了解VITEK?2检测肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产超广谱β?内酰胺酶（ESBLs）的可靠性，并明确本院产ESBLs的情况。方法：同时用NCCLS推荐的纸片扩散确证法和VITEK?2仪器对临床标本分离的265株肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌进行ESBLs检测。结果：仪器法、确证法检测ESBLs菌株阳性率分别为42.8%、42.0%;仪器法检测ESBLs的灵敏度和特异性分别为97.3%、96.8%。结论：选择准确快速的检测方法，提高ESBLs菌株的阳性检出率，具有十分重要的意义;VlTEK?2高级专家系统的ESBLs判定结果准确可靠。

【关键词】  超广谱β?内酰胺酶；VITEK?2；纸片扩散确证法；高级专家系统

　　Discussion of the Result of Extend?Spectrum Beta?Lactamases Strains Detecting by VITEK 2

　　　Abstract: Objective To investigate the reliability of VITEK?2 for the detection of strains of E.coil and K.pneumoniae that produce ESBLs , and to determine the prevalence of the two strains producing ESBLs in our hospital. Methods VITEK?2 and disc diffusion confirmatory test were used to detect ESBL in 265 strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates simultaneously． Results 42.8% was found positive to be ESBLs by VITEK?2,the positive rate of disc diffusion confirmatory test was 42.0%；The sensitivity and specificity of VITEK?2 were 97.3% and 96.8%. Conclusion It is important to select the proper and rapid method to detect ESBLs in time；VITEK?2 AES(Advanced Expert System) was well reliability and accuracy in detecting ESBLs.

　　Key words: ESBLs； VITEK?2 system； Disc diffusion confirmatory test； Advanced Expert System

　　超广谱β?内酰胺酶（ESBLs）是指由质粒介导的能赋予细菌对头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南以及青霉素类耐药的一类酶。鉴于ESBLs由质粒介导可在菌株间转移和传播，并有较广底物水解谱，且部分产ESBLs菌株不但对β?内酰胺类耐药，而且也对氨基糖甙类和氟喹诺酮类耐受，给临床抗感染带来很大困难。因此，及时准确地检测出细菌产ESBLs显得尤为重要。现在许多应用VITEK?2系统，其专用药敏卡在报告药敏结果的同时直接检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的情况。本实验以美国临床试验室标准化委员会(NCCLS)推荐的纸片扩散确证法为标准，评价VITEK?2仪检测ESBLs的可靠性。

　　1  材料与方法

　　1.1  材料

　　1.1.1  菌株来源  2005年6月至2006年6月本科临床分离菌株总共265株,采用VITEK?2全自动细菌分析系统鉴定，其中肺炎克雷伯菌138株和大肠埃希菌127株。质控菌株：ESBLs阳性为肺炎克雷伯菌ATCC 700603，ESBLs阴性为大肠埃希菌ATCC 25922购自卫生部临床检验中心。

　　1.1.2  仪器和试剂  VITEK?2全自动细菌分析系统ID?GNB，AST?GN 04药敏卡均为法国生物梅里埃公司产品。

　　1.1.3  药敏纸片和MH琼脂  纸片头孢他啶（CAZ，30 μg/片）、头孢他啶/克拉维酸（CAZ/CLA,30 μg/10 μg）、头孢噻肟（CTX，30 μg/片）、头孢噻肟/克拉维酸（CTX/CLA,30 μg/10 μg）、其他单项纸片和MH琼脂，均为北京天坛药物生物技术开发公司产品。

　　1.2  方法

　　1.2.1  菌株分离和鉴定  各类临床标本严格按照《全国临床检验操作规程》［1］分离出纯菌，用VITEK?2专用卡ID?GNB进行鉴定到种,并用半固体保存纯菌备用。

　　1.2.2  VITEK?2检测ESBLs  采用VITEK?2和AST?GN 04药敏卡，严格按说明书操作，在仪器高级专家系统的指示下，自动判断被测菌是否为产ESBLs菌株。VITEK?2系统的判断标准为NCCLS标准。

　　1.2.3  纸片扩散确证法  严格按2004年NCCLS推荐的标准纸片扩散确证法测定ESBLs［2］，即采用头孢他啶及头孢他啶/克拉维酸，头孢噻肟及头孢噻肟/克拉维酸组合，加克拉维酸和不加克拉维酸纸片直径差值≥5 mm时，判定为产ESBLs阳性株。

　　2  结果

　　2.1  两种测试方法检测ESBLs的阳性率比较  见表1。

　　表1  两种测试方法检测ESBLs的阳性率（略）

　　2.2  两种测试方法检测ESBLs结果的比较  见表2。

　　表2  两种测试方法检测ESBLs结果的比较（略）

　　3  讨论

　　超广谱抗生素的广泛应用是导致以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主的肠杆菌科细菌产生ESBLs的重要原因之一。产ESBLs菌株的严重危害不仅在于它的多重耐药性，还在于它可以通过接合、转导和他导等形式使耐药基因在细菌间扩散，造成严重的交叉感染和院外耐药菌的扩散［3］。因此，快速、准确地检测出产ESBLs菌株，有助于控制其播散和暴发流行。VITEK?2系统是一种新型快速细菌鉴定和药敏试验自动化仪器，其系统中设置了高级专家系统［4］（Advance Exporter System）对药敏结果进行审核分析和解释，特别是能够对临床菌株中重要的β?内酰胺耐药表型进行检测，ESBLs的检测就是其中之一。本实验VITEK?2检测ESBLs的灵敏度为97.3%(108/111) ，比国外报道的VITEK?AMS检测ESBLs的灵敏度为99.5 %稍低［5］，比国内报道的77．6%高［6］；特异性为96.8%(149/154)，与报道的100%稍低［5，6］。VITEK?2方法快速、简便，灵敏度和特异度均较高，使用一个药敏卡可同时发出药敏实验和ESBLs结果报告，在大、中型医院值得推广应用，其缺点是成本太高。在本实验中，仪器法检出ESBLs阳性率为42.8％，纸片扩散确证法为42.0％。纸片扩散确证法为NCCLS推荐的方法，与仪器法对照其阳性率稍低,但因其操作简便，不受实验条件限制，各类实验室容易普及。随着细菌耐药的，对耐药机制的检出必须付出更大的努力，漏检不可避免。为防止ESBLs的漏检，除建立室内质控外，Steward等［7］报道应从以下几个方面查找原因：所选药物非所测ESBLs的合适药物；高产ESBLs克拉维酸抑制在数量上的相对不足；克拉维酸对某些ESBLs抑制作用较差；ESBLs菌株同时有其他耐药机制，如产AmpC酶和膜通透性改变等。根据ESBLs菌株的耐药特点，结合菌株对四代头孢、β?内酰胺/β?内酰胺酶抑制剂复合物、头霉素类和碳青酶烯类的药敏表型，综合分析，将有助于更加准确地检出ESBLs菌株；VITEK?2系统药敏卡的抗生素组合同仪器内的专家系统利用以上几点对ESBLs进行分析，这可能是仪器法检测ESBLs高的一个原因。由表2可以看出，有5株细菌纸片扩散确证法判断为阴性，而仪器法判断为阳性。这5株菌被仪器判为ESBLs合并高产AmpC酶，因AmpC酶为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶，故其CAZ、CAZ/CLA、CTX、CTX/CLA全部高耐(6 mm)，所以纸片扩散确证法也存在漏检情况。另外，还有3株细菌是纸片扩散确证法为阳性，而仪器法判断为阴性。出现这种情况的原因：可能由于产酶量过高或过低，使VITEK?2药敏卡中某些抗生素的反应孔浊度比达不到仪器判断的标准而造成漏检；也可能由于VITEK?2的药敏卡中没有该菌ESBLs的最佳检出底物而漏检；仪器鉴定与药敏受多种因素影响，如：菌落不纯、菌悬液浓度不标准等因素都可使仪器药敏结果不准确等等，具体原因还有待进一步研究。本院产ESBLs细菌检出率比文献报道［8，9］高，这说明不同地区ESBLs流行情况不同，这可能与我院就诊人群主要为广州市的低保人群且以老年人居多，生活条件环境比较差，长期的慢性病困扰，长期服药等，其免疫力、抵抗力降低容易受感染等条件有关。综上所述，VITEK?2仪器是能快速准确地检测产ESBLs细菌，但是，由于抗生素的滥用，导致细菌的耐药性日趋复杂，新的耐药表型和多重耐药也越来越严重，所以我们仍然需要不断更新检测信息和技术，为临床提供更准确、可靠的药敏实验结果，有效控制产ESBLs细菌引起的医院暴发感染。

【文献】
  　　［1］ 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程［M］.第2版.南京：东南大学出版社.

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