临床工作中细小问题的探讨

【关键词】  血压计；尿常规；休克

　　Discussion of Exiguous Matters in Clinical Work

　　WANG Jin

　　(Medical College of Xi’an Jiaotong University,Xi’an,Shaanxi 710061,China)   

　　Key words:Blood?pressure meter;Urinalysis;Shock

　　随着高科技仪器在临床工作中越来越多的被使用，诊断工作较以往容易并明确了许多，但对于临床工作者来说，基本的诊断技能还是不能被忽视，一些看似微不足道的细节其实会对我们的工作产生很大的影响，这里就我个人的工作经历，谈几点看法。

　　1  使用台式水银柱血压测量仪的注意事项

　　使用台式水银柱血压测量仪测量血压可谓临床工作中一项最为基本的技能，很多非医疗工作者也能够操作，但如果不注意一些细节则会使测量结果不准确，直接影响诊断及以后的。但因为血压计没有很详细的使用说明书，这里谈几点使用注意事项。

　　1.1  用于测量血压的胳膊，其袖子不能过紧  卷起来的袖子如绑在上臂过紧，则对血管起到压迫作用，在测量过程中就会人为的、间接的增加了袖带的压力，使测得的血压偏低。李晓新实验表明，隔贴身单衣类测量血压对实际血压值影响不大，因此隔贴身单衣测量血压是可行的［1］。

　　1.2  袖带要绑在肘窝以上2公分  有时因上臂暴露不好，袖带往往绑的过低，这样就人为的减小了绑在上臂的袖带的宽度，也就相应的减少了袖带的压力，测得的血压往往偏高。

　　1.3  听诊器的听头不能塞到袖带里  因为塞到紧绑的袖带里的听头对血管壁也有压迫作用，使测得的血压有偏差，虽然偏差不大，有时可忽略，但这种做法是不规范的。

　　1.4  血压计与测量血压的部位是否要水平  临床工作中往往认为二者应相水平，这在一些测量环境中就给测量工作带来了困难。例如：患者正在输液，能够用于测血压的胳膊在内侧，这时就需要另一人托住血压计，放在与袖带水平的位置，有时真的不容易操作。其实，按血压计的工作原理分析［2］，这一要求没有依据，而且有报道，30公分之内的差距结果都无明显差别，也就是说，我们不必强求两者必须在水平位置。但要提出注意的是，袖带绑的位置应与心脏相水平。

　　1.5  测量过程中，袖带起始压力的高低  经研究证明，水银柱在最初下降过程中(也就是袖带压力下降的起始过程)即使这时已在患者收缩压范围，听头也不会听到脉搏的跳动声，这可能跟血管的弹力反应有关，一般在水银柱下降约15 mmHg之后才能听到脉搏跳动声。也就是说如果起始压力过低，在收缩压范围之内，则测得的收缩压较实际值要少15 mmHg，或起始压力在收缩压之上不足15 mmHg，则测得值也较实际值偏低。因为我们看到的情况是水银柱下降15 mmHg之后才开始跳动，所以就不会对测得值产生怀疑。正确的方法是：测量前对患者的血压有一定的了解，起始压力要偏高于了解到的收缩压约20 mmHg，或在水银柱上升过程中注意听，当脉搏跳动声消失之后再上升约20 mmHg；如果测量过程中水银柱下降不足20 mmHg，也就是15 mmHg左右就开始听到收缩音，则需间隔数分钟后重新测量，起始水银柱应再向上增加高度。

　　1.6  重复测量血压要有间隔时间  因为血管壁弹力恢复需要时间，所以如无间隔时间重复测量血压，第二次测得的血压要比第一次偏低约10 mmHg左右。一般在同一部位重复测量血压时，应前后间隔3 min～5 min。

　　2  尿常规

　　尿常规是临床化验三大常规之一，每一位临床工作者对其中各项检查项目的临床意义也是烂熟心中，但就是一些司空见惯的微不足道的项目，往往能反映出严重的问题。比如：仪器检测尿常规中BLD(+++)，而镜下仅见2个～3个红细胞，是仪器出问题了还是镜下未捕捉到大量红细胞。对有剧烈运动或外伤史伴腰痛的患者我们会想到什么：肾挫伤(彩超报肾包膜完整，包膜下未见积血，似有肾实质光点增粗，认为无临床意义而未报)。事实是谁都没有出问题，该患者确实应诊断为血红蛋白尿。血红蛋白来自剧烈运动时断裂的肌纤维，而且大量血红蛋白堵塞肾小管，继之出现少尿、急性肾功能衰竭。如能早期发现给予扩容利尿冲刷肾小管，预后则良好；如忽视后果不堪设想，所以看似普通的尿常规其实能反映重要的信息。

　　3  休克的临床表现

　　临床上将休克分为低血容量性休克、心源性休克、血管源性休克，后者包括过敏性休克和神经源性休克等，此时血容量和心泵功能可能正常；但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。休克的临床表现每一位临床医生都可背诵出来，各型大致相同，但各有特点。在临床上往往需以临床表现来推断休克类型，以帮助诊断。妇科急腹症中以宫外孕破裂失血休性休克常见，但临床上也有过1例患者，就诊时月经期30 d左右，有阴道出血伴腹痛及突发的寒战，面色苍白，四肢冰冷，体温正常，血压90／60 mmHg，B超提示宫后少量积血，尿妊娠试验阴性。是宫外孕破裂、失血性休克吗?需急诊手术吗?这时以临床表现推断休克类型就显得尤为重要。追问病史，诉以往有卵巢巧克力囊肿病史，曾有过腹痛突发加剧过后发热，再结合此次临床表现尤其是伴有寒战(失血性休克是无寒战表现的)，正确的诊断应是子宫内膜异位灶破裂、无菌性坏死物质吸收引起的过敏性休克。给予对症处理严密观察病情变化即可。寒战过后该患者即出现发热，生命体征一直平稳，证实了上述诊断。学无止境。现象就摆在我们面前，是否能识别它，还需我们不断学习，深入研究，汲取各方面的知识、经验来充实自己，以提高诊断水平。

【】
  　　［1］ 李晓新，史淑萍，韦春莉.贴身单衣对测量血压值的影响［J］.CHINESE NURSING RESEARCH October,2006，V0l(20)：10.

　　［2］ 朱小娟.血压计的构造和工作原理物理教学探讨［J］.2005，23(5).