子宫肌瘤介入治疗后的中长期临床观察
【摘要】 目的：评价介入子宫肌瘤的中长期疗效。方法：对50例介入治疗子宫肌瘤的患者，中长期观察24个月～72个月，追踪其临床疗效及性激素的变化，经B型超声复查观察肌瘤的变化情况等。结果：50例接受子宫动脉栓塞的患者，手术成功率100％。症状明显改善100％，栓塞前后黄体生产素、促卵泡素和雌二醇水平差异无显著性，栓塞24个月后肌瘤复发1例，B超发现子宫肌瘤增大。结论：介入治疗子宫肌瘤中长期疗效确切，但有一定的复发率，对卵巢功能影响较轻。
【关键词】 子宫；栓塞；疗效；观察
子宫肌瘤是女性生殖系统较常见的良性肿瘤，我们统计2000年至2006年介入治疗50例子宫肌瘤患者，并追踪观察其中长期疗效的稳定性、肌瘤的再发率，以及卵巢功能，取得了满意的效果，现报道。
1 材料与方法
1.1 临床资料 2000年至2006年在我院行子宫动脉栓塞（UAE）治疗50例患者。年龄28岁～50岁，平均年龄40.5岁，其中肌壁间肌瘤36例，黏膜下肌瘤14例。多发者39例，单发者11例。临床主要症状为：月经量过多31例，经期延长25例，继发性贫血20例，追踪观察24个月～72个月。所有病例经妇科检查，B超诊断为子宫肌瘤，其中10例经磁共振检查，并排除妇科有关症状的其他疾病。
1.2 方法 所有患者均进行了双侧UAE。采用Seldinger技术，穿刺右股动脉进行选择性子宫动脉造影，尽量避开卵巢动脉，进行栓塞。栓塞剂选用超液碘化油，用量根据大小为9 ml～20 ml，平均10 ml，平阳酶素8 mg～24 mg，平均16 mg，栓塞完毕后再用明胶海棉条栓塞子宫动脉干至主干完全栓塞为止。
1.3 术后处理 术后处理主要是止痛，一般用麻醉剂及解痉药，如杜冷丁加654?2，术后常规使用抗生素。
1.4 随访 到子宫动脉栓塞后3个月、6个月、1 a及以后每年随访1次，随访内容包括月经量变化、经期变化、继发性贫血情况、B超检查子宫的大小和肌瘤的大小，以及并发症的情况。在栓塞半年后和术后，每年复查促卵泡生成素、黄体生成素和雌二醇水平，子宫肿块压迫症状是否缓解。
1.5 疗效评价 在术后28个月进行疗效评价，病灶和子宫的大小以B超为准。
2 结果
本组50例患者，手术成功率100％，症状明显改善100％，3个月临床症状消失36例，月经盆腔疼痛消失，6个月48例，症状完全消失。压迫症状消失，追踪观察24个月～72个月。黄体生产素、促卵泡素、雌二醇栓塞前后差异无显著性。肌瘤再发情况：栓塞治疗2年后，出现症状性肌瘤1例，3例栓塞后发生肌瘤脱落，其中有一肌瘤脱落以后以蒂与子宫内膜相连，并手术摘除，2例脱出物为完全性缺血性坏死。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统疾病中常见的肿瘤性病变，好发于育龄妇女，传统的治疗方法为激素疗法和手术切除，抑制或拮抗雌激素作用的药物有一定的疗效，但激素治疗需长期服药，停药后复发以及有可能引起内分泌紊乱症状；子宫切除术从根本上消除了肌瘤生长复发的基础，但切除子宫不仅使患者丧失永久性生育能力，而且给患者带来精神心理障碍，降低生活质量，而子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，自1995年首次被认为是子宫肌瘤有效的治疗方法，经过10余年临床实践研究，取得了良好的临床疗效［1］。对于一项新技术的应用与推广，不但需要近中期的肯定疗效，更需要稳定的长期疗效和良好的安全性。因此，本研究总结追踪时间长达24个月～72个月，以便更好的评价其临床价值。
3.1 UAE的安全性 根据正常子宫和肌瘤的血供情况，UAE后子宫血液几乎完全中断，6 h后子宫血液灌注由其侧支血管及卵巢动脉代替，子宫平滑肌组织细胞能够耐受这种暂时性缺血，对缺血敏感的肌瘤细胞耐受性差，发生变性坏死。
3.2 临床疗效 在本组资料中，栓塞3年后子宫和肌瘤不但在栓塞近期变小，而且能够长期维持，月经量及经期改善，压迫症状改善，与近中期的疗效报道材料相近［2］，但是UAE在中长期都显示其稳定性。性激素变化表明栓塞治疗对卵巢能影响不大，对垂体?卵巢性腺轴也没有影响。
3.3 避免UAE并发症的发生 栓塞后住院期间并发症较轻。误栓是该技术一直需要面对的问题，尤其是误栓卵巢动脉。本组资料均未出现误栓卵巢动脉。有资料报道栓塞卵巢动脉可引起闭经［3］。UAE技术成功不难，但要求超选插管至子宫动脉近端主干，子宫动脉从髂内动脉前干发出，可用路径图和侧位摄片帮助区分螺旋状子宫动脉的分岔口，避开阴部内动脉、膀胱动脉和直肠下动脉、卵巢动脉，减少对正常组织的损伤，插管确有困难，可使用同轴微导管。为了预防血管痉挛，术中可推1％利多卡因3 ml～5 ml。在拴塞剂的选择上，平阳霉素碘油乳剂为液态栓塞剂，可沉积于子宫毛细血管内，并发挥其祛血管作用，使瘤体及子宫均明显缩小而达到减少剂量和缩短经期的效果。明胶海绵条只在上述栓塞后用于栓塞主干，减缓血流，单独栓塞效果不佳。本组资料中，1例黏膜下肌瘤栓塞脱落，摘除后病理检查为完全性缺血坏死，说明了子宫肌瘤缺血后坏死，而且肌瘤位于黏膜下临近子宫腔，最终导致肌瘤脱落，主要原因是子宫肌瘤发生缺血性坏死［4］。黏膜下子宫肌瘤栓塞后脱落，说明黏膜下子宫肌瘤栓塞后的良好转归，为有生育要求患者创造了良好的子宫内膜环境。
3.4 UAE后肌瘤的再发率 对于UAE后子宫肌瘤的复发，根据和资料推测，由于肌瘤再发均见于栓塞后2年，因此，再发与栓塞治疗相关性不高。子宫肌瘤属于多源性单克隆肿瘤，因此，再发的肌瘤可能属于起源不同的肌瘤母细胞分裂增殖而成的单克隆新的肌瘤［5］。因此，在拟行子宫肌瘤栓塞治疗时，需考虑再发的问题。UAE作为治疗子宫肌瘤是一个重要的治疗技术，可以明显改善临床症状，中长期疗效肯定而且稳固，对卵巢功能基本没有影响，只要操作得心应手，不会发生误栓，并且安全微创，保留子宫的生理功能，具有很好的应用前景。
图1 － 图4 略
【文献】
［1］ 崔进国，袁涛，梁志会，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床疗效［J］.介入放射学杂志,2005,6：83?85.
［2］ 肖文连，姜在波，朱康顺，等，子宫动脉栓塞术治疗肌瘤临床研究［J］.介入放射学杂志，2004，2：52?54.
［3］ 谭为，柯要军，姜玲，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的中远期随访研究［J］.中华放射学杂志，2003，37：648?653.
［4］ 谭为，柯要军，姜玲，等.黏膜下子宫动脉肌瘤动脉栓塞后的随访研究［J］.临床放射学杂志，2002，21：313?315.
［5］ 刘召芬，程红英，江森.子宫肌瘤药物治疗的研究进展［J］.实用妇科与产科杂志，2000，16：571?573.
