应用注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的初步探讨

                             作者：李继亮，崔守春，赵建春

【摘要】  目的：探讨CT引导下注射臭氧腰椎间盘突出症的方法及临床应用价值。方法：在CT引导下对50例腰椎间盘突出症患者，采用盘内、椎旁及突出物内注射臭氧来治疗腰椎间盘突出症。结果：术后50例患者随访3个月～6个月，显效13例，有效33例，无效4例，总有效率达92%。结论：CT引导下提高了穿刺的准确性，注射臭氧治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效的方法。

【关键词】  CT引导；臭氧；腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是骨科常见多发病，经皮臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是近年来国际上起来的一项新技术［1］，国内这方面报道较少。我院自2004年6月份起开展了此项技术，现将笔者对50例腰椎间盘突出症患者的治疗情况报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  50例患者，男32例，女18例，年龄20岁～60岁，平均年龄43岁。病程6周～5 a均有典型临床症状、体征，经CT或MRI证实为腰椎间盘突出症。共有70个椎间盘突出，其中L3～4 10个、L4～5 32个、L5～S1 28个。每例患者所有突出的椎间盘均注射臭氧治疗。基本按照如下适应证、禁忌证选择病例。适应证：典型临床病史、症状、体征如持续或反复腰腿痛，跛行，查体有感觉，运动及反射的定位体征；CT、MRI或椎管造影符合椎间盘突出症影像；各种保守治疗效果不佳患者；外科手术治疗及其他微创介入治疗的效果不佳患者。禁忌证：椎间盘所在间隙明显狭窄；严重的椎管狭窄症，侧隐窝狭窄；巨大椎间盘钙化斑占突出物1/2以上；合并腰椎滑脱Ⅰ度以上；合并脊椎结核、肿瘤等骨病；合并严重心、肺等系统性疾病，身体虚弱者。其中有5例合并椎管狭窄的患者，按患者的要求也进行注射臭氧治疗。

　　1.2  方法  使用日本东芝AsteionVF型CT机，医用O3发生器（山东淄博悦华臭氧科技有限公司生产），21 G，150 mm穿刺抽吸针等。术前用0.9%氯化钠250 ml，地塞米松5 mg，静脉点滴，以防止胶原酶过敏。患者呈俯卧位行CT扫描，确定穿刺点的位置。常规消毒，局部以2%的利多卡因麻醉，于患侧后正中线旁开8 cm～12 cm进针，经安全三角区进入椎间盘，使针尖尽量位于椎间盘的中心位置，对于髂骨翼较高导致L4～5，L5～S1 间隙穿刺困难者可用椎体后路从正中旁开1 cm左右进针，穿破黄韧带后，注入过滤后的空气（＜50 ml），将硬膜囊推向一侧，然后直接将穿刺针进入突出物或间盘内，CT确认穿刺成功后用一次性无菌注射器抽取臭氧5 ml～20 ml，浓度为40 μg/ml～70 μg/ml，注入椎间盘内以及突出物内，可见气体在盘内的分散情况。个别患者盘内臭氧氧化效果欠佳者或因纤维环破损臭氧在盘内存留较少者，我们加用了胶原酶600 U注入椎间盘内。对于根性症状较重的患者，可退针至椎间孔后缘，于椎旁组织内注入臭氧10 ml及得宝松注射液1 ml。术后绝对卧床休息1周，应用抗生素以防感染，疼痛反应较重者给予止痛剂。

　　2  结果
　　
　　本组病例均采用盘内注射以及椎体后路突出物内注射法，穿刺成功率为100%。疗效评价依据MacNab腰腿痛手术评价标准进行［2］，显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛。有效：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛。无效：无工作能力，疼痛无改善，神经根损伤体征阳性。50例均通过电话以提问—回答的方式进行随访，随访时间3个月～6个月，显效13例，有效33例，无效4例，总有效率达92%，一般在术后半个月～1个月时获得疗效，10例患者在术后短时间内（3 d～5 d）即获得明显疗效，10例患者直到3个月后才获得疗效。15例患者配合注射了胶原酶600 U，取得了较好的效果。4例患者2个月后进行了第2次臭氧注射，也获得了满意的疗效。

　　3  讨论
　　
　　腰椎间盘突出症是骨科常见病，其发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较包容的髓核退变快时，易出现椎间盘膨出突出［3］。在国外臭氧消融术已确认是免除开刀腰椎间盘突出症最有希望的手段［1］。其作用机制是利用臭氧的强氧化性，氧化髓核蛋白多糖，破坏髓核细胞来达到使突出的髓核回缩，神经根压迫缓解的目的［4］。另外臭氧通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子，炎性介质，减轻神经根水肿及粘连，达到抗炎的目的［6］。臭氧可抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体中的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而起镇痛作用［5，6］。临床上部分患者治疗后短时间内获得明显疗效，可能是神经根周围炎症所致有关。本组病例采用了椎间盘内以及突出物内注射臭氧，根性症状较重的患者椎旁间隙内也注射了臭氧。注射量掌握在5 ml～20 ml，个别患者推注压力极高，强力推注会使纤维环破损。我们体会注射量虽然有多有少但疗效均能达到满意，关键在于严格选择适应证的基础上将针穿刺进入髓核聚集处，才能有效达到降压目的，一般认为椎间隙后1/3为理想进针部位。一般1次注射即可达到目的，本组有4例1次疗效欠佳者，2个月后进行了2次注射，疗效欠佳的原因，一般考虑前一次进针位置可能偏离髓核主要聚集处。对于病程长臭氧溶解欠佳者及因纤维环破损致臭氧在盘内存留较少者补充注射胶原酶600 U，15例患者取得了较好的效果。联合应用注射臭氧及胶原酶，不仅减轻了术后的疼痛，而且大大降低了感染的机会同时增强了疗效。另外本组有5例合并椎管狭窄者采用注射臭氧治疗后有3例取得了明显疗效，因此说合并椎管狭窄不是绝对禁忌证，关键是椎间盘突出和膨出是否为主要的压迫因素。臭氧消融术是目前最安全的介入治疗，具有操作简单，几乎无损伤感染机会少的特点，本组病例未发现1例椎间隙感染的现象。本组临床观察注入臭氧后部分患者出现下腹部轻度胀感，腰部周围酸困当晚排尿费力，以及神经根骚扰症状，一般无需处理，24 h后基本自行缓解，因此说注射臭氧治疗椎间盘突出是一种安全有效的方法。

【】
  　［1］ Lo Giudice,Valdi F,Gismondi I,et al.Acule bilateral vitreo?retinal hemorrhage following oxygen?ozone therapy for lumbar disk herniation［J］.Am J Ophtalniol,2004,138(1):175?177.

　　［2］ 滕皋军.经皮椎间盘摘除术［M］.南京：江苏科技出版社，2000:93?96.

　　［3］ 叶名陵.腰腿痛的诊断与治疗［M］.北京：人民军医出版社，1999，10：379.

　　［4］ 俞志坚，何晓峰，陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响［J］.介入放射学杂志，2001，10（3）：161?163.

　　［5］ Muto M，Avella F.Percutaneous treatment of bemiated lumbar disc by intradiscal oxygen?ozone injection，Intervent Neuroradid，1998，4：279?286.

　　［6］ 何晓峰，俞志坚，滕皋军,等.经皮穿刺O2?O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华放射学杂志,2003，37（9）：828?829.