糖尿病患者骨科手术围手术期血糖控制的探讨

                            作者：张志坚，朱小敏，邱雪立 

【摘要】  目的：探讨糖尿病患者骨科手术围手术期血糖控制的标准以及对手术的影响。方法：对96例骨疾病并存糖尿病的患者接受骨科手术围手术期的血糖调控情况的分析。观察糖尿病患者术中、术后血糖（包括空腹血糖及早餐后2 h血糖，2 HPG）、尿酮体、有无低血糖反应、心脑并发症（包括心律失常、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中），抗炎时间及切口愈合天数。结果:96例患者入院时空腹血糖(13.0±1.5) mmol/L，经术前用胰岛素控制血糖至(7.0±2.3) mmol/L后，分别接受全髋关节置换、股骨头置换、腰椎滑脱和钢板脊柱内固定系统复位固定等复杂骨科手术治疗，术中及术后继续用胰岛素控制血糖至基本正常水平，本组的术后血糖为(8.0±1.8) mmol/L。96例中，仅3例(3.1%)术后内固定松动，未发生感染和其他并发症。术后患者症状体征均明显改善，肢体功能恢复良好。结论:糖尿病患者经正确的围手术期处理，将血糖控制至基本正常水平，可耐受复杂的骨科手术。

【关键词】  骨疾病;糖尿病;围手术期；血糖控制

　　Investigation to Blood Glucose Control During Perioperation to Patients with Diabetes

　　Complicating Bone Fracture

　　Abstract：Objective To investigate the standard of blood glucose control during perioperation to patients with diabetes complicating bone fracture and the influences to operation of blood  glucose level.Methods 96 cases with diabetes complicating bone fracture were treated by means of operation, simultaneously,blood glucose level was also detected.The parameters observed includes blood glucose around operation (fasting and 2 hours after prandium blood glucose),urine acetone bodies,glycopenia responses,complications of heart and brain (including arrhythmia,myocardial infarction,cardiac failure and cerebral apoplexy) as well as the time of anti?inflammation and wound healing.Results The fasting blood glucose of the 96 cases was (13.0±1.5) mmol/L on admission,after administration of insulin,it got (7.0±2.3) mmol/L.All the 96 cases received operations respectively such as total hip replacement,femoral head replacement,abdominal vertebra olisthy and internal fixation within the backbone by steel strip,etc.Blood glucose level was controlled to normal with insulin around operation.The blood glucose was (8.0±1.8) mmol/L after operation.However,3 of 96 cases exhibited internal fixation cinch after operation,and no infection and other complications occurred.The symptoms and physical signs improved obviously and the functions of limbs recovered nicely after operation.Conclusion Patients with diabetes can tolerate complicated orthopedic operations after correct management around operation keeping blood glucose nearly normal.
　　
　　Key words：Bone disease,Diabetes;Peri?operation;Blood glucose control
   
　　糖尿病患者在需要外科手术治疗时，面临着血糖控制问题。而围手术期的血糖控制，是直接影响手术成功的重要因素之一。糖尿病是骨科疾病患者中常见的并存症之一,由于糖尿病患者抗感染及组织愈合能力较差，而骨科手术常有植入物置入，一旦感染，保守治疗常难奏效，需再次手术行病灶清除甚至取出植入物，导致整个手术的失败，后果严重。因此，如何处理此类患者是骨科医师经常遇到的问题。我院自1995年1月至2005年6月收治骨疾病并存糖尿病患者96例，本文了96例骨疾病并存糖尿病的患者接受骨科手术治疗围手术期的血糖调控情况，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组96例，男38例，女58例，年龄52岁～87岁，平均年龄68岁。所患骨疾病种类及治疗方法如下：股骨颈骨折34例，行全髋关节置换15例，股骨头置换10例，空心钉内固定9例；股骨粗隆间骨折23例，行DHS内固定17例，伽玛钉内固定6例；肱骨骨折22例，切开复位,钢板内固定；锁骨骨折12例，行切开复位,钢板内固定；腰椎间盘突出症5例，行后路开窗，椎间盘髓核摘除。

　　1.2  合并症情况

　　1.2.1  合并糖尿病情况  有明确的糖尿病病史88例，病程1个月～18 a，根据WHO 1999年诊断标准均确诊为2型糖尿病，入院前曾行饮食控制及口服降糖药治疗81例，发病前血糖控制良好；8例入院后才确诊为2型糖尿病。92例入院时空腹血糖为5.8 mmol/L～19.2 mmol/L，平均(13.0±1.5) mmoI/L，尿糖(+)～(++++)，3例尿酮(+)。

　　1.2.2  其他并存症情况  高血压36例(37.5%)，冠心病20例(20.8%)，骨质疏松症67例(70%)，早期糖尿病性肾病12例(12.5%)，其中两种以上并存症者24例，心功能均为Ⅰ级。

　　2  围手术期处理

　　2.1  术前检查  所有患者行详细的心脏、周围血管、肾功能功能检查。

　　2.2  血糖的调节  所有患者入院后立即进行尿糖和血糖监测，在内科医师的配合下进行，包括饮食控制、口服降糖药物及胰岛素注射。血糖控制在正常范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行尿糖及血糖水平的测定，根据化验检查结果调整胰岛素用量。尽量减少葡萄糖用量，应用抗生素静脉滴注直到拆线。根据血糖控制情况重新调整胰岛素用量，出院后坚持长期用药，保持血糖在正常范围内。

　　2.3  抗生素的应用  糖尿病患者由于代谢紊乱，白细胞、淋巴细胞功能低下，干扰抗体的生成，组织抑制微生物侵入的能力下降，导致免疫能力下降,容易出现感染，有一部分患者在入院时就已经出现感染,特别是呼吸道的感染，入院后就应该使用抗生素，抗生素以头孢类抗生素效果较好。有作者认为,白细胞的升高造成局部微循环障碍，进一步加重创伤和诱发一系列的并发症,如心肌梗死和脑血管意外等［1］。因此,即使对于无感染的患者，也应主张在术前2 d～3 d使用抗生素，以使白细胞特别是中性白细胞降至正常范围。由于外围组织的血流障碍或者供血不足，术中在术野局部放置抗生素，增加局部组织的抗生素浓度，有利于抗感染的效果，术后抗生素使用持续5 d～7 d或控制住感染为止。

　　2.4  麻醉的选择  局部麻醉或硬膜外麻醉对糖尿病患者的应激反应较小，全身麻醉引起的应激反应较大,刺激血糖的上升，同时不利于有无低血糖性休克的观察。老年人的全身麻醉安全阈较低，组织的纤维化，使肺的弹性回缩能力下降，肺泡增大，肺泡间隔消失，末梢支气管失去了肺泡间隔的支持而塌陷，导致肺泡闭合量增加，胸椎、膈肌、肋间肌退化，使胸腔容量减少，导致呼吸系统的贮备功能明显下降，术后易并发呼吸衰竭［2］，因此应避免使用全身麻醉。

　　2.5  手术的选择  骨折的手术治疗和血糖的控制一样，同样是老年糖尿病患者的核心治疗之一，在选择手术时除考虑避免急诊手术，力求简单有效,避免扩大手术范围加重创伤的原则之外,还应考虑到骨科患者的特殊性，手术往往需要二次手术,即骨折愈合后拔除内固定物手术，由于老年糖尿病患者的各个系统的器官、组织都有不同程度的损害,患者手术的安全阈较差,能耐受第1次手术的患者，在1年后拔除内固定物时，就不一定能耐受第2次手术的打击，因此，在第1次手术选择内固定物时，值得考虑使用可吸收材料的内固定物或使用与骨组织相容性较好的内固定物，以避免第2次手术，同时由于此类患者骨组织愈合的能力较差，术中避免大范围的软组织、骨膜剥离,尽可能少些破坏骨组织的正常血供。另外，若在术前准备充分的条件下，也可以争取行效果较好、一步到位的大手术［3，4］。

　　3  结果
　　
　　96例患者入院时空腹血糖(13.0±1.5) mmol/L,经术前用胰岛素控制血糖至(7.0±2.3) mmol/L后,分别接受全髋关节置换、股骨头置换、腰椎滑脱和钢板脊柱内固定系统复位固定等复杂骨科手术治疗，术中及术后继续用胰岛素控制血糖至基本正常水平，本组术后血糖为(8.0±1.8) mmol/L。96例中,仅3例(3.1%)术后内固定松动，未发生感染和其他并发症。术后患者症状体征均明显改善,肢体功能恢复良好。

　　4  讨论
　　
　　糖尿病患者的免疫功能受损已被临床及动物实验所证实［5］。Hood等［6］将糖尿病作为关节置换术感染的高发因素之一。他们统计,伴发糖尿病的人工髋关节置换术患者的感染发生率为0.1%，膝关节置换为1%～4%［6］。本组病例随访10个月，1例发生感染性松动,考虑与术后血糖控制差而造成的低毒力潜在感染有关。糖尿病患者多伴有血管病变,主要表现为冠状动脉及周围血管的粥样硬化和动脉壁中层的钙化。Sandler等［7］认为糖尿病患者的心血管病发生率是普通人的2倍。有报道认为可通过静脉造影来检查静脉血栓，人工关节置换术的下肢深静脉血栓的发生率高达11%～33%,糖尿病将增加其发病率。由于造影为有创检查，并且易导致感染，本组仅采用术前经B超及超声心动等方法排除有无严重的冠状血管病变，配合完善的术后康复治疗临床未发现深静脉血栓或其他血管并发症。糖尿病患者术后切口周围毛细血管、成纤维细胞、多形核巨细胞和胶原含量均较一般伤口少。巨噬细胞的数量及功能下降,影响伤口的愈合功能。近年研究发现患糖尿病的动物和人的骨及矿物质代谢较正常有较大的差异,易伴发骨质疏松。因此,糖尿病患者骨折后愈合时间均有不同程度的延迟。总之，糖尿病患者应尽可能将血糖控制在良好的状态下，再进行限期或择期手术。根据我们的体会，术前可将FPG和2 h PG分别控制在＜7 mmol／L和＜9 mmol/L，可减少手术后的高血糖、酮症酸中毒。伤口感染及伤口不愈合的危险性。同时密切监测血糖，可以减少低血糖的发生。糖尿病患者经正确的围手术期处理,将血糖控制至基本正常水平,可耐受复杂的骨科手术。

【】
  　　［1］ 张延年.手术前禁食［M］.国外医学·外科分册,2004,2(31):106?107.

　　［2］ 唐伟,孙敏,刘超糖尿病高凝状态的发生机制及治疗［M］.国外医学·外科分册,2004,3(24):99?101.

　　［3］ 王身漪,何志谦.糖尿病住院患者的能量需要［N］.营养学报,1990,12:207.

　　［4］ England SP,Stern SH,Insall JN,et al.To talk nee arthroplasty in diabetes mellitus［J］.Clin Orthop,1990,260:130.

　　［5］ Serna F,Mont MA,Krackow KA,et al.To talk nee arthroplasty in diabetic patients［J］.J Arthroplasty,1994,9:375.

　　［6］ Hood RW,Insall JN.Infected to talk neejo in treplacement arthroplasties.In:Evarts(ed.).Surgery of the muscu?loske letal System［J］.New York:Churchill,Livingstonem,1983：173.

　　［7］ Sandler RS,Maule WF,Baltus ME.Factors associated with postoperative complications in diabetes after biliary?tractsurgery［J］.Gastroenterology.1986,91:157.