经导管射频消融治疗快速心律失常的观察护理
【关键词】 导管
［摘 要］ 目的：探讨经导管射频消融快速性心律失常的护理措施。方法：45例快速性心律失常患者接受射频消融术的护理经过。结果：45例患者均经一次消融获得成功，手术成功率为100％。术中出现Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞共4例，占8．9％；房性心律失常5例，占11．1％；室性心律失常3例，占6．7％。术后出现低血压6例，占13．3％；室性心律失常2例，占4．4％；迷走神经反射4例，占8．9％。均经及时处理后缓解。结论：术前做好心理护理及相关术前准备，术中、术后严密观察与护理，对并发症做到早预防、早发现、早处理，是提高手术成功率的关键。
［关键词］ 射频消融；快速心律失常；护理
射频消融是一种新兴的介入性治疗技术，是经皮穿刺送入心导管，利用射频能源通过导管在心内损毁靶点，以治疗快速心律失常的一种心导管治疗技术［1］。我科于2002年1月至2004年9月期间实施射频消融治疗快速心律失常45例，均获得成功，现将护理报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 2002年1月至2004年9月我科收治的45例快速心律失常患者，其中男30例，女15例，年龄14岁~70岁，平均年龄58岁。阵发性室上性心动过速40例(有房室旁道的房室折返性心动过速17例，房室结折返性心动过速23例)，阵发性室性心动过速2例，阵发性心房颤动3例，病史最长9 a，最短11个月。
1．2 方法 在局麻下，每例患者均需经皮穿刺锁骨下静脉，左侧旁道、左室室性心动过速及左室特发性室性心动过速需穿刺股动脉；而右侧旁道房颤、右室流出道室性心动过速及房室结折返性心动过速需穿刺股静脉。分别置入动脉鞘管，于鞘管内一次注入肝素3 000 U~5 000 U，以防血栓形成，将三根电极导管的顶端分别送至左心室心尖、希氏束、冠状窦，三根电极到位后，先进行心腔内电生理检查，确定靶点位置，然后打开射频仪放电损毁靶点。
2 结果
45例患者均经一次消融获得成功，成功率为100％，术中出现Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度。房室传导阻滞共4例，占8．9％：室性心律失常(频发室性早搏)3例，占6．7％；房性心律失常5例，占11．1％。术后出现低血压6例，占13．3％，迷走神经反射4例，占8．9％；室性心律失常(频发室性早搏)2例，占4．4％，无死亡病例。
3 护理
3．1 术前心理护理 虽然该技术目前己基本成熟，但相对于其他治疗来说具有短，患者了解少等不足［2］。因此，在射频消融前需向患者反复介绍所患疾病发病机制，该治疗目的、重要性、简单经过、有关注意事项，以及该治疗的成功病例，增加患者对手术的知情度，消除患者焦虑和恐惧情绪，从而树立治疗信心，这对顺利完成治疗及减少并发症均具有重要意义。
3．2 做好术前相关准备
3．2．1 手术区皮肤准备 术前一日备皮，清洁双侧腹股沟及颈肩部、腋窝皮肤，注意勿损伤皮肤。
3 .2．2 术前药物准备 术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，对依赖性心律失常药物控制症状的可在监护下停药。
3．2．3 术前适应性训练 术前1 d～2 d指导患者床上平卧排便，防止术后尿潴留及便秘。
3．2．4 术前一天完善必要的辅助检查 包括血常规、出凝血时间、受血五项、心电图、多普勒超声心动图检查。
3．2．5 准备相关的抢救药物和仪器 包括抗心律失常药、升压药、呼吸兴奋药、肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、除颤监护仪、血压监测仪、吸痰机。
3．2．6 胃肠道准备 术前4 h禁食，但对于老年患者、体质虚弱及糖尿病患者禁食时间不宜过长，避免长时间禁食状态下进行有创手术而出现虚脱、低血压。
3．3 术中严密监护 在行射频消融术中，由于导管在心腔内移动，造成导管对心房及心室壁的刺激，可诱发心律失常有房性、室性心律失常、房室传导阻滞［3］。严重并发症有心肌穿孔、心包填塞、血栓，故术中应持续心电监护及血压监测，密切注意心率、心律、血压、呼吸、神志及面色变化，经常询问患者的自我感觉，告知病人术中可能出现的不适，以避免患者出现恐惧不安情绪。如在发放射频电流时，可感觉到胸痛，电生理检查调搏时，可出现心悸。若患者出现恶心、呕吐、胸闷、出冷，血压下降，心率增快等应警惕是否心包填塞，心肌穿孔，立即作相应处理。本组无一例发生心包填塞、心肌穿孔、血栓。本组术中出现房室传导阻滞4例，占8．9％(其中Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3例，Ⅲ度房室传导阻滞1例)，心率32次/min~48次/min，经静脉注射阿托品1 mg后转为窦性心律，心率70次/min~80次/min。室性心律失常(频发室性早搏)3例，占6．7％，经静脉注射利多卡因50 mg后室性早搏消失。频发房性早搏5例，占11．1％，经静脉注射心律75 mg后消失。
3．4 术后护理
3．4．1 术后潜在并发症的观察护理
3．4．1．1 心包填塞、心律失常 术后患者入住冠心病监护病房、密切观察生命体征变化，注意观察患者神志、意识、呼吸、应用中央监护系统持续监测心电、血压、血氧饱和度的动态变化，前2 h，每30 min记录心率、心律、血压、血氧饱和度1次，平稳后每小时记录一次，持续监测24 h~48 h。若出现心律失常或低血压、病人感觉胸闷、气促、出冷汗、恶心呕吐等应立即报告医生警惕心包填塞，及早处理。本组中6例发生低血压，占13．3％，血压最低78/40 mmHg，为禁食时间过长，低血糖所致，经补液、进食后血压逐渐回升至正常。术后第一天出现频发室性早搏2例，占4．4％，经及时处理后室性早搏消失。无一例发生心包填塞。
3.4．1．2 出血和感染 病人手术完毕拔除鞘管后，局部伤口应按压10 min~15 min，若为动脉鞘管伤口，按压时间宜延长20 min~30 min，按压伤口的力度要适宜，以局部不出血而能触及足背动脉搏动为宜，确认止血后无菌敷料覆盖包扎，砂袋压迫4 h～6 h；手术肢体制动6 h～8 h，卧床休息24 h，经常观察伤口敷料是否干燥，有无渗血。为防止血栓形成，术后常规口服抗凝剂肠溶阿司匹林，因此用药期间要注意观察皮肤、黏膜、牙龈等有无出血。密切观察体温变化、每6 h测体温一次，连续2 d，每天伤口换药一次，注意观察伤口有无红肿热痛，以监测有无术后伤口感染。本组无一例发生出血和感染。
3．4．1．3 拔管时迷走神经反射 射频消融手术时插鞘管较多，术毕拔除鞘管时。患者可出现心率减慢、恶心呕吐、胸闷、心悸、出冷汗、低血压甚至休克，是由于拔管时疼痛刺激，反射性引起迷走神经张力增高所致。所以护士在拨管前应准备好抗心律失常及升压药，对心理特别紧张病人，伤口局部注射麻醉药，以减轻疼痛。多根鞘管不要同时拔除，应相隔15 min~20 min，拔管时要密切观察血压及心率、心律变化，一但出现迷走神经反射立即配合医生进行抢救。本组中4例在拔除鞘管时，出现窦性心动过缓，心率38次/min~52次/min,血压由(100～130)/(68~80)mmHg迅速下降至(78~86)/(40～50)mmHg，病人自觉恶心、胸闷、出冷汗，经立即按医嘱静脉推注阿托品1 mg，静脉滴注升压药后心率、血压很快恢复至正常，症状缓解。
4 小结
射频消融已成为目前快速心律失常的最有效方法，其出现的并发症常见为心律失常、低血压、迷走神经反射。因此，术前做好充分准备，术中术后严密观察及护理，及时发现并发症及时处理，是提高手术成功率，使患者顺利康复的关键。
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［1］ 汪小华．心血管护［M］.北京：出版社，2004：365.
［2］ 胡大一，丁燕生，马长生，等．561例快速心律失常射频消融经验［J］．中华心血管病杂志，1994，22(1)：14.
［3］ 郭继红，正伟民．介入性心脏病学［M］．第1版．北京：科学技术出版社，1991：199202.
