48例出血性异位妊娠腹腔镜手术与开腹手术的比较

【关键词】  ,出血性

　　［摘  要］ 电视腹腔镜手术开展以来,对早期异位妊娠腹腔镜手术报告已较多。现将我院出血性异位妊娠腹腔镜手术48例报道如下。方法：收集我院2004年8月至2005年8月间98例术后经病理证实为出血性异位妊娠患者(指内出血≥200 ml的输卵管妊娠或卵巢妊娠),并分成腹腔镜组(48例)和开腹组(50例),其中腹腔镜组平均年龄25.9岁,内出血量平均670 ml(200 ml～1 900 ml);开腹组平均年龄为27.1岁,内出血量平均700 ml(210 ml～2 100 ml),两组内出血量差异无显著性。要求保留生育功能的72例患者中,腹腔镜组42例,其中2例为重复性异位妊娠,分别为异位妊娠行腹腔镜手术后6个月、8个月再次发生异位妊娠,且均为对侧输卵管妊娠。所有病例否认有全身其他脏器出血及血液病史。

　　［关键词］ 出血性；异位妊娠；腹腔镜

    电视腹腔镜手术开展以来，对早期异位妊娠腹腔镜手术报告已较多［1］。现将我院出血性异位妊娠腹腔镜手术48例报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　收集我院2004年8月至2005年8月间98例术后经病理证实为出血性异位妊娠患者(指内出血≥200 ml的输卵管妊娠或卵巢妊娠)，并分成腹腔镜组(48例)和开腹组(50例)，其中腹腔镜组平均年龄25.9岁，内出血量平均670 ml (200 ml~1 900 ml);开腹组平均年龄为27.1岁，内出血量平均700 ml (210 ml~2 100 ml)，两组内出血量差异无显著性。要求保留生育功能的72例患者中，腹腔镜组42例，其中2例为重复性异位妊娠，分别为异位妊娠行腹腔镜手术后6个月、8个月再次发生异位妊娠，且均为对侧输卵管妊娠。所有病例否认有全身其他脏器出血及血液病史。

　　1.2  方法 

　　腹腔镜组采用气管内插管全麻，使用瑞士MDE公司电视腹腔镜。常规消毒腹部、阴道后，放置举宫器，取脐轮下缘作1 cm长半月形切口，人工气腹成功后，使用直径1.0 cm套管针进腹，置入冷光源，另在两髂前上脊内上4 cm各作直径0.5 cm的切口，使用直径0.5 cm套管针进腹，置入手术器械，进行手术。采用术式有：输卵管切除术：用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断；输卵管切开取胚术；开窗术：系膜对侧膨出最明显处电凝切开，吸出胚胎；缝合术；胚胎挤出术或吸出术。即妊娠位于近伞端时，内凝止血，挤出胚胎组织或吸管进入伞端吸出，术后加用米非司酮、甲氨蝶呤或中药防治残留［2］。卵巢胚胎剔除术电凝或抓钳出胚胎组织，内凝止血。同时伴随的手术有粘连松解术与输卵管造口术，术后4号丝线缝合腔鞘、腹膜，创口皮肤不需缝合，用创口贴粘贴即可。

　　开腹组均采用硬膜外麻醉，按常规开腹，行保守性手术、输卵管切除术或卵巢胚胎剔除术。术后随访：保留输卵管者，患者于阴道出血干净后或下次月经干净后3 d~7 d行性通液术，随访2个月~3个月。术后6个月再次复查，除己宫内妊娠外，均行子宫输卵管碘油造影。

　　1.2.1  手术情况 

　　所有患者均有内出血，均行急诊手术。腹腔镜组输卵管妊娠44例，卵巢妊娠4例;其中行输卵管切除术20例，输卵管切开取胚术中开窗16例，缝合5例，胚胎挤出术或吸出术3例，卵管造口术4例。32例患者盆腔有不同程度粘连，均同时行粘连松解术，其中术中1例卵巢冠囊肿行剥出术，2例重复异位妊娠中发现上次妊娠输卵管外观完全正常，盆腔无粘连。开腹组中行输卵管切除术32例，保留输卵管13例;卵巢妊娠5例，行卵巢胚胎剔除术。

　　1.2.2  手术并发症情况 

　　两组术中均未发生脏器损伤、穿刺伤、电凝烧伤等并发症;两组均无切口感染并发症，仅腹腔镜组发生2例皮下气肿。

　　1.2.3  手术时间 

　　腹腔镜组最长123 min,最短30 min，平均92.0 min。开腹组最长90 min，最短30 min，平均61.0 min。

　　1.2.4  术后随访情况 

　　腹腔镜组保留输卵管28例中，随访20例，通畅19例;切除输卵管20例中，对侧行输卵管造口5例，随访4例，均通畅。开腹组保留输卵管13例，随访10例，通畅6例;术后2 a腹腔镜组保守手术后随访24例，13例妊娠;开腹组保守手术随访10例，3例妊娠。

　　3  讨论

　　近年来由于腹腔镜的介入，输卵管妊娠保守有了各种改进。从由本组资料分析及作者临床经验初步认为腹腔镜手术治疗异位妊娠的适应证有：无明显休克的输卵管、卵巢妊娠(本组除1例失血性休克家属坚决要求腹腔镜外切，均无明显休克);除外宫颈、宫角妊娠;包块直径小于5 cm的陈旧性异位妊娠;但有多次手术史或肠粘连或有盆腔炎性包块史，不宜腹腔镜手术。本资料中腹腔镜手术均急诊进行，无一例需开腹或再次手术，且无明显并发症，但手术时间长。故对手术不熟练者及患者有休克时，为抢救生命仍应选择开腹为宜。腹腔镜手术后患者，下床活动时间早，肛门排气快，吸收热少而低，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，输卵管通畅率及妊娠率高，明显提高了患者的生活质量，易被患者接受。2例重复异位妊娠腹腔镜手术中发现上次妊娠侧输卵管完全正常，盆腔无粘连，提示与腹腔镜手术损伤小，组织凝固面可防止纤维素的渗出、沉积及组织细胞、纤维细胞的迁移，不易发生术后明显粘连，减少输卵管阻塞机会。因此，腹腔镜手术更适合年轻、有生育要求的患者。但腹腔镜组有2例发生皮下气肿，且均发生在取标本侧的切口周围，提示与取标本侧切口较大，缝合切口时腹膜未关闭，术毕CO2未吸尽有关。因此，术毕取出光源前应先缝合关闭取标本侧切口腹膜，尽可能排尽CO2。另外，腹腔内出血较多时影响腹腔镜手术野，可先钳夹出血部位，吸净腹腔游离血，再冲洗腹腔和电凝止血，这样治疗可减少并发症发生。总之，腹腔镜手术对出血性异位妊娠治疗可得到满意的效果。有望腹腔镜手术取代开腹手术，治疗异位妊娠尤其是输卵管妊娠。

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　　［1］谢康云,张惜阴.输卵管妊娠的期待疗法［J］.中华妇产科杂志,1996,(3).

　　［2］古伟文,张秀俊,庄广伦.腹腔镜下输卵管内注射甲氨碟呤治疗未破裂输卵管妊娠［J］.中山大学学报(医学版),1991,(3).