三椎体与二椎体复位固定治疗腰椎滑脱症的比较
作者： 陈海波，郝定均，吴起宁，刘团江，贺宝荣
【关键词】 滑脱
［关键词］ 滑脱; 内固定; 复位
［摘 要］ 目的：对三椎体与二椎体两种复位固定法腰椎滑脱症进行比较。方法：对我科从1998年3月至20005年5月应用内固定治疗腰椎滑脱症资料齐全者154例，应用三椎体复位固定法66例，二椎体复位固定法88例进行。结果：三椎体复位固定法66例其中Ⅰ度滑脱8例，7例复位好，1例复位差。Ⅱ度滑脱26例，23例复位好，3例差，Ⅲ度滑脱32例，28例复位好，4例复位差。二椎体复位固定法88例，其中Ⅰ度滑脱15例，12例复位好，3例复位差。Ⅱ度滑脱41例，27例复位好，14例复位差。Ⅲ度滑脱32例，16例复位好，16例复位差。结论：对于轻度及易复位性腰椎滑脱，从少固定椎体节段和节省患者费用方面讲，我们首选二椎体复位固定，对于Ⅲ度以上重度及难复位性腰椎滑脱，我们首选三椎体复位固定。
腰椎滑脱常见原因有退变性和峡部裂性，发病率可达 6 ％［1］，手术治疗方法较多，包括椎板切除减压，复位，内固定，植骨融合等。对单椎体滑脱，又分三椎体与二椎体复位固定法。我院从1998年3月至2005年5月应用内固定治疗腰椎滑脱症资料齐全者154例，应用三椎体复位固定法66例，二椎体复位固定法88例。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男67例，女87例；年龄27岁～73岁，平均44岁：L3/4滑脱7例，L4/5滑脱84例，L5/S1滑脱63例；Meyerding分级［2］：Ⅰ度滑脱23例，Ⅱ度滑脱67例，Ⅲ度滑脱64例；退变性滑脱45例，峡部裂性滑脱109例。下腰痛154例，下腰痛合并单或双下肢麻木或疼痛115例，间歇性跛行42例，大小便功能障碍31例。所有的病例按三椎体固定法和二椎体固定法分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组66例,其中L3/4间隙5例,Ｌ4/5间隙36例,Ｌ5Ｓ1间隙25例。Ｂ组88例,其中L3/4间隙2例,Ｌ4/5间隙48例,Ｌ5Ｓ1间隙38例。
1.2 内固定材料
椎弓根钉系统应用国产RF系统24例，Steffee系统37例，德国蛇牌SOCON内固定装置19例，美国Sofamor公司的Tenor系统74例，国产RF,Steffee为不锈钢材料，SOCON和Tenor系统为钛合金材料。基本部件包括椎弓根螺钉、连接杆及横连接等。若行椎体间融合，需用融合器者，则应用美国Sofamor公司提供的腰椎体间融合器101例。A组采用的固定器为Steffee、SOCON和Tenor，B组采用的固定器为RF、Tenor。
1.3 手术方法(以二椎体复位固定法为例）
全麻或连续硬膜外阻滞麻醉,俯卧位。以滑脱椎体为中心，作后正中切口，沿骨膜下剥离显露病变椎板及下方一个正常椎板，并显露两侧横突和关节突,在横突和关节突上制作粗糙面植骨床。分别在滑脱椎体两侧椎弓根内放入两枚提拉螺钉，下位椎体两侧椎弓根内放入两枚固定螺钉，用Ｃ形臂Ｘ线机透视螺钉位置满意后，行患椎全椎板切除，充分进行神经根减压并尽可能保留两侧关节突，用纵向连接杆连接两侧椎弓根钉，并应用上两枚提拉钉将滑脱椎体复位，并将椎间隙撑开，分别从两侧彻底切除椎间盘组织及椎体后缘骨赘，放置保护套筒，用绞刀将残留椎间盘组织及上下软骨终板清除,将碎屑取出、冲净。将咬除的棘突和椎板去除软组织后剪成碎骨块，一部分碎骨块植于椎间前方，一部分碎骨块填入一枚或二枚椎体间融合器,将椎体间融合器置入距椎体后缘3 mm，适当固定钉,并用加压器进行椎间加压。将剩余碎骨块植于两侧横突和关节突已做好的骨床上。置引流管,逐层缝合。三椎体复位固定法则是在滑脱椎体的上一椎体再置一组椎弓根钉，两端为固定螺钉，中间为提拉螺钉。
2 结果
椎体复位率指椎体复位距离与椎体滑脱距离的百分比率。100%为完全复位，90%以上者为优，80%以上者为良，60%以上者为可,60%以下者为差［3］。本组病例以复位80%以上为好，以复位80%以下为差。三椎体复位固定法66例其中Ⅰ度滑脱8例，7例复位好，1例复位差。Ⅱ度滑脱26例，23例复位好，3例差，Ⅲ度滑脱32例，28例复位好，4例复位差。二椎体复位固定法88例，其中Ⅰ度滑脱15例，12例复位好，3例复位差。Ⅱ度滑脱41例，27例复位好，14例复位差。Ⅲ度滑脱32例，16例复位好，16例复位差。据统计学分析三椎体复位固定法的椎体复位率优于二椎体复位固定法，尤其对于Ⅲ度滑脱更具有显著性意义，如表1所示。表1 154例椎体滑脱复位率复位固定法（略）注：Ⅰ度χ2＝0.20，Ⅱ度χ2＝4.29，Ⅲ度χ2＝1 .047，Ⅰ度P>0.05，Ⅱ度P<0.05，Ⅲ度P<0.01
3 讨论
腰椎滑脱的手术包括椎管减压、复位、固定、椎间和/或椎旁植骨融合。以往认为椎管减压和植骨融合是主要的，是否需要复位尚存在争议。有人认为［4，5］滑脱使椎管扭曲移位、神经根拉长，强行复位反而会破坏已适应了的解剖关系，产生新的症状。我们认为，只要减压充分，不会产生新的症状，即使有新症状暂时产生，可能和术中对神经根的牵拉、刺激有关，术后对症处理即可。解剖复位能够恢复脊柱的正常序列及生理功能，解除了椎管及椎间孔狭窄，防止畸形的进一步，是治疗滑脱的解剖学基础。随着脊柱内固定技术的发展，不仅能使滑移的椎体复位，而且还能增加脊柱的稳定性，改善融合率［6］。腰椎滑脱可复性的术前评估：术前拍X线片时让患者最大可能的作腰椎过伸，过屈体位，拍片如果过伸，过屈位时滑脱程度有变化，椎体间有位移,一般复位较易。但有以下情况者复位困难:滑脱椎体之间前缘有骨性融合者;滑脱椎体间间隙很窄，且有钙化，过伸过屈位无移动者;患者年龄较大，骨质疏松者，椎弓根钉容易松动；腰骶角大，剪切力也大。
三椎体复位固定法椎体复位时产生的提拉力大、复位率高、病变间隙稳定性好、融合率高，二椎体复位固定法在复位时下位椎体椎弓根钉受力集中，钉与骨之间易产生相对移动而致螺钉松动，提拉椎体时拉力小,椎体复位率低。但三椎体复位固定法固定节段多于二椎体复位固定法，手术时间较长,出血较多，费用较大。从两种内固定形式及受力方式看，三椎体复位固定法为两端固定,中间提拉。固定钉和提拉钉所产生的压应力和拉应力相互平行，符合椎体滑脱的生物力学特性，可有效控制椎体向前滑脱，使病椎滑移剪力降到最低，从而使固定更加稳固,有利于植骨融合［7］，二椎体复位固定法的压应力集中在下位椎体的椎弓根钉上，该螺钉既要承受连接棒所加给的压应力又要承受连接棒所加给的折剪力，使下位螺钉与椎体间固定不可靠，易导致椎体间隙相对运动,影响椎体融合。本组资料显示，对于Ⅲ度滑脱二椎体复位固定有50％的复位率为差。因此，对于轻度及易复位性腰椎滑脱，从少固定椎体节段和节省患者费用方面讲，我们首选二椎体复位固定，对于Ⅲ度以上重度及难复位性腰椎滑脱，我们首选三椎体复位固定［8］。
对于骨质疏松严重的老年患者，应用二椎体复位固定法,一定要注意:要将被复位的椎体钉子先拧到底，将钉子完全钉入椎弓根或椎体内，这样可以增大钉子和骨质的接触面积,先锁紧复位钉。如果上板或棒后先拧紧后面的支持钉，那么就造成板或棒接触不到提拉钉,使防旋转作用失去;如果没有保护措施防止旋转，那么因为骨质疏松,拧紧提拉钉时钉子同螺母一起旋转而使复位失败。因此一定要让复位钉、垫、同板三者紧密依靠接触才能拧紧螺丝，以防钉子松动,而导致复位失败。
本文虽然强调了椎体复位在腰椎滑脱手术治疗中的重要性，但是我们仍然不能忘记牢靠的内固定所获得的稳定是暂时的,最终必须由腰椎节段骨性融合获得的稳定所替代［9］。而且坚强的内固定和植骨融合是相辅相成的，有报道［10］，传统的椎弓或全椎板切除减压，原位植骨融合，其不融合率高达50％，所以在腰椎滑脱的手术治疗中，椎管减压、复位、固定、椎间和/或椎旁植骨融合每一步骤我们都应该高度重视。
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［1］沈忆新，郑祖根，董启榕，等.椎弓根内固定系统治疗腰椎滑脱症的疗效评估［Ｊ］．江苏医药，2005，３1(2)：131.
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［4］邵小武，马勇，徐文华.两极的手术在腰椎滑脱中的应用［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，2005，20(2).
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［7］陈其荣，吴可沁.后路复位固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱［Ｊ］.骨与关节损伤杂志，2003，18（10）:661.
［8］朱裕成，王冰，杨太明，等．SF加TFC治疗中重度腰椎滑脱的疗效观察［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2003，18（1）：42.
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