血脂异常诊治中的几个问题

【关键词】  血脂异常

    Question of Blood Abnormality Diagnosis and Treatment

　　 Key words:TC; TG; Diagnosis and treatment

　　国内外大规模临床研究表明血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）降低是动脉粥样硬化、冠心病和脑血管疾病的重要致病因素。医学专家称其为导致心脑血管疾病的“导火线”，对人体的危害非常大。不论是心脑血管病的一级预防或二级预防均显示，规范有效的调脂可明显降低心脑血管病的的患病率和死亡率。 然而在血脂异常诊治中，尤其在基层，仍然存在一些问题一直困惑着一些医生和患者，下面谈谈自己的看法。

　　1  血脂异常认识误区

　　目前我国血脂异常的防治中存在不少误区，最常见的就是患者与医生提及血脂异常时，大多指的是TG异常，忽略了更为重要的TC和LDLC的水平。糖尿病是冠心病的高危症，其未来10 a发生心肌梗死的危险大于20%，等同于已患过心肌梗死患者再次发作心肌梗死的风险。临床试验的证据提示在这些病人，只要LDLC没有达标，降低LDLC仍为首要干预目标。

　　2  血脂异常统称为“高血脂”或“高脂血症”是欠妥当的

　　因为血脂可分为TC、LDHC、TG及HDLC，前三项升高对动脉粥样硬化及心血管疾病的发生有着重要作用，而HDLC升高可有助于减缓动脉粥样硬化的形成，可防止冠心病及心脏事件的发生。研究表明心血管疾病与存在高水平LDHC有关，但也与HDLC低下有密切关系，而且还认为HDLC的降低与LDHC及TG的升高同样重要。近年来不少学者在心血管疾病防治上，对于血脂异常的防治已把注意力转移到升高HDLC方面。流行病学调查证实HDLC每增加1 mg/dl，对男性冠心病危险性下降2%，对女性危险性下降3%。伴随心血管疾病死亡率显著下降，男性下降3.7%，女性下降4.7%。所以说把血脂异常统称为“高血脂”或“高脂血症”是欠妥当的，应称“血脂异常”或“血脂失调”为好，同样道理把血脂异常的治疗统称“降脂”治疗也是不妥当的，应称为“调脂”治疗比较妥当。

　　3  血脂并非越低越好

　　一提起血脂，也许有人马上想到高血脂，认为患上高血脂可不是什么好事，血脂一定要低。其实，血脂并非越低越好。正常量的TC对维持人体正常的细胞功能，体内激素的合成等具有重要作用，当血液中TC过高时，则容易沉积在动脉壁上，直接导致动脉粥样硬化的发生。许多研究证明，TC增高出现在冠心病发病之前，随着TC增高，冠心病的危险增加。然而，也有研究表明，血TC过低则容易导致免疫功能低下，营养不良，甚至与癌症及出血性脑中风发生相关联。因此，不能说TC越低越好，应当说TC维持在正常范围最好。TG其主要功能是供给和贮存人体能源，维持体温，使形体丰满。TG的升高与冠心病的关系是肯定的。然而，TG过低，则常导致形体消瘦，使人感到畏寒肢冷。因此，TG也并非越低越好，也应当维持在正常范围最好。但低密度脂蛋白在一定范围内是越低越好，而高密度脂蛋白在一定范围内是越高越好。

　　4  血脂异常及与冠心病的关系与性别有关

　　女性血脂变化有别于男性，女性血脂水平随年龄增长而变化。以血清TC为例，青春期与性成熟期均低于同年龄组男性，绝经期后则明显高于男性。在绝经期前相同年龄组中，女性HDLC水平高于男性，LDHC及TC水平则男性高于女性，于绝经期后女性HDLC明显下降，LDHC及TC增高，TG水平升高，这种血脂的变化与雌激素水平是密切相关的。近年来的研究证明血脂的变化与冠心病的关系男性高于女性。

　　5  血脂异常作为冠心病诊断标准的认识是不对的

　　动脉粥样硬化性心脏病发病因素是多方面的，即它是受多种因素影响的疾病。如年龄、性别、遗传因素、吸烟、高血压、肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等均是冠心病的发病危险因素，而血脂异常常仅为冠心病的主要危险因素之一。在冠心病病人中，LDHC明显增高，HDLC明显降低者仅为1/3左右，而另2/3的冠心病病人可能与吸烟、糖尿病等遗传和环境因素密切相关。近年来研究表明冠心病的发病除与上述危险因素有关外，还出现一些新的危险因素与其发病有关，这些因素为同型半胱氨酸、高纤维蛋白原血症、肺炎衣原体等，所以血脂异常不能作为冠心病发病的诊断标准，仅为主要危险因素，否则会导致患者不必要的精神压力及财力上的负担。

　　6  TG升高与冠心病的关系是肯定的

　　以往TG增高是否增加动脉粥样硬化与冠心病的危险性，一直存在着争论，近年来的研究表明随着TG的增高，冠心病的危险性也增加，尤其是伴有LDHC升高或（和）HDLC降低时，冠心病的发病率明显增加，女性更为明显。据一项国外资料表明，TG增高至200 mg/dl时，冠心病发病率可增加1/3~1倍，但同时伴有HDLC＜35 mg/dl时，患冠心病的危险性要比伴有HDLC≥35 mg/dl者高出3倍~4倍，研究认为HDLC水平低下易患冠心病原因是体内清除餐后出现的具有致动脉粥样硬化作用的富含TG脂蛋白的能力减弱有关。高TG血症导致冠心病的机制与以下因素有关：高TG血症往往同时伴有LDHC升高或（和）HDLC降低，尔后两者异常与冠心病的发病有更密切的关系；高TG血症可导致凝血及纤溶系统功能异常，促进血栓形成；高TG血症可使LDHC向小而密的LDLC转化，从而增加了动脉粥样硬化的发生；餐后延迟发生的高TG血症可导致动脉壁细胞脂质的沉积，可促进泡沫细胞的形成，可破坏冠状动脉内皮的功能。

　　7  血脂异常一定要吃药是不妥当的

　　血脂异常控制或的重点，不在于药物的使用，而在于如何阻断高脂血症的形成。使用药物治疗高血脂症有一定的规范，首先一定要先做到严格的饮食控制、戒酒、戒烟和运动与减肥，这需执行3个月～6个月，之后再复检，仍旧未改善，才能考虑使用调血脂药物。况且目前我们使用的调脂药物或多或少对肝功能有影响，并不是完全不需考虑其副作用，因此对于部分轻度血脂异常的患者仅靠非药物治疗就足以调节血脂，并不一定要使用药物。

　　8  冠心病病人应常规调脂治疗

　　具有里程碑性质的4S、CARE、LAPID及WOSCOPS等试验结果表明调脂药物可明显改善冠心病患者的预后，作为二级预防措施，调脂治疗已与β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂一样得到肯定的结果。事实证明随着血脂水平的改善，可大大改善冠心病的进程，使冠状动脉粥样硬化病变进展速度延缓或停止进展，新病变发生率明显减少，甚至可见已形成的动脉粥样硬化病变消退，还发现血清TC水平进一步降低，一些病例如不稳定型心绞痛、急性心肌梗死在冠心病事件发生率以及对经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉旁路移植术的需求都有明显减少。所以近年来一些著名的学者指出医生对以确诊为冠心病的患者开始使用有效降低TC的药物干预太慢。

　　9  规范应用调脂药物

　　调脂治疗尽量达到目标水平，在一定范围内，LDLC越低越好，HDLC越高越好。调脂目标水平应为：在健康人群TC＜220 mg/dl，LDLC＜140 mg/dl，TG＜150 mg/dl，HDLC男性＞35 mg/dl，女性＞40 mg/dl；具有高血压、吸烟、糖尿病等危险因素者，TC＜200 mg/dl，LDLC＜120 mg/dl，TG＜150 mg/dl，HDLC男性＞35 mg/dl，女性＞40 mg/dl；对于冠心病患者，TC＜180 mg/dl，LDLC＜100 mg/dl，TG＜150 mg/dl，HDLC男性＞35 mg/dl，女性＞40 mg/dl。坚持长期治疗，定期复查。血脂异常是代谢紊乱，治疗应属长期过程。由于调脂药物均经肝脏代谢，对肝功能有一定损害，故需定期复查肝功能，一般转氨酶升高3倍才考虑停用调脂药物。TC水平在体内变化有明显的昼夜节律，即夜间升高，白天降低，这是由于血脂合成酶类在晚上活跃所致。故对于他汀类药物最好于晚饭后服用。调脂治疗应与非药物治疗相结合，非药物方法主要为：戒烟、限酒、清淡饮食、少食动物内脏、提倡低盐及高纤维饮食、减轻体重、提倡有氧运动、心情舒畅等措施。

　　10  血脂正常后不宜立即停药

　　在高血压的治疗过程中，当血压长期稳定后，即可试行减少药物剂量和种类，以最少的药物和尽可能低的剂量维持目标血压。而对于调脂药来说，目前并没有证据表明血脂达标后减量或停药的可行性，长期大规模临床试验得出的令人鼓舞的结果都是建立在固定剂量或逐渐递增剂量的基础之上的。另外，也有临床观察显示，达标后减量往往引起血脂反弹，同时，减量也容易动摇患者坚持降脂治疗的信念，不利于长期疗效的维持。因此，只要没有特殊情况，如出现严重或不能耐受的不良反应，就不应减量――只要LDL－C不过低（＜50 mg/dl），就应继续使用。

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　　［1］  那开宪.血脂异常的诊治［J］.临床医生杂志，2001，29(284).

　　［2］  叶任高.内［M］.第6版.北京：人民卫生出版社.