原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断和治疗

【关键词】  甲状旁腺

    ［摘  要］ 目的：探讨原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断和手术方法。方法：对33例原发性甲状旁腺机能亢进症的患者的临床表现、实验室检查和术前、术中定位方法及手术进行了回顾性分析。结果：持重部位骨关节疼痛、多发骨折为其主要征象，实验室检查有血钙、血PTH、血碱性磷酸酶及尿钙、尿磷升高和血磷降低。X线主要表现为骨质疏松、骨质变薄。B超、CT及99mTc造影三项结合可使术前定位准确率达90.9%。结论：原发性甲状旁腺机能亢进症需结合临床症状及辅助检查。术前、术中的准确定位及冰冻病理的定性检查是手术成功的关键。一侧甲状旁腺中仅有一个病变者可只行单侧探查。

　　［关键词］ 甲状旁腺；甲状旁腺机能亢进症；诊断；手术

　　Diagnosis and Surgical Treatment of 33 Patients with Primary Hyperpara
thyroidism　JIANG Zhaoming

　　(People's Hospital of Mengyin，Mengyin Shandong 276200,China)

　　Abstract：Objective To study the diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathroidism.Methods 33 patients with primary hyperparathroidism　treated in our hospital were included in this study.Clinical symptom，results of laboratory and surgical treatment were analyzed retrospectively.Results The main clinical manifestation was symmetrical pain of the supporting bones and joins，hypercalcemia，
hypercalnuria，hypophosphatemia and hyperalkaline phosphatasemia，and
of PTH in peripheral blood.Xray examination showed ostroporosis and decalcification,accopanied with multiple fracture.The accuracy of parathyroid tumor localization was above 90.9% by B ultrasound CT scan and 99mTc examination preoperation.Conclusion The key procedure of the operation was to search for tumor of parathyroid.If one abnormal parathyroid gland and a normal gland are found on the first side of the neck that is explored，the other should not be explored.

　　Key words:Parathyroid;Hyperparathyroidism;Diagnosis;Operation

    原发性甲状旁腺机能亢进症（原发甲旁亢,PHPT）是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素分泌增多所致全身代谢紊乱性疾病。由于临床罕见、且表现复杂多样，缺少特异性，常导致诊断和治疗的延误。手术是对本病最彻底有效的治疗［1，2］。本文总结了我院及人民解放军总从1981年至2003年33例PHPT临床和病理资料，分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组33例PHPT患者中男9例，女24例。年龄14岁～64岁。中位年龄42.4岁。病程最短者为6个月，最长者为81个月，平均48.6个月。

　　1.2  临床表现  所有病例早期以多饮、多尿、乏力、纳差、恶心呕吐、心律失常等非特异性症状。有骨关节疼痛28例。有13例发生骨折。泌尿系结石症状7例。肾病表现4例。颈部包块3例。有声音嘶哑和声带麻痹2例。

　　1.3  实验室检查  血钙和尿钙水平增高。33例患者术前血钙浓度最高者达4.15 mmol/L，平均3.49 mmol/L。术后患者血钙明显下降，术后均出现程度不等的低血钙，术后平均血钙为1.85 mmol/L。手术前后血钙浓度相比差异有显著性（P＜0.01)。术前尿钙最高值为191 mmol/24 h，平均为139 mmol/24 h,术后尿钙平均为41.2 mmol/24 h，手术前后尿钙浓度相比也有显著意义（P＜0.05)。血磷降低，15例患者出现低血磷，术前血磷浓度最低者达0.64 mmol/L，平均0.74 mmol/L，均明显低于正常值。术后患者血磷平均为1.09 mmol/L。手术前后血磷浓度相比有显著意义（P＜0.05)。周围血甲状旁腺激素（PTH）及血清碱性磷酸酶水平增高。本组中有24例术前行周围血甲状旁腺激素PTH测定，其最高者达293 ng/L，平均191 ng/L，均高于正常值（20 ng/L）。本组中21例术前均行血清碱性磷酸酶测定，其最高者达1 571 IU/L，平均792 IU/L，也均较正常值有明显升高。

　　1.4  辅助检查  33例均行X线检查，28例有骨的改变，表现为不同程度的骨膜下骨的吸收、骨质疏松以及骨囊性变。有13例多发肋骨、腰椎及股骨的骨折。本组中33例均行B超、99mTc 检查，17例行CT检查，结合三项检查，30例病变的甲状旁腺于术前得到定位。确诊率为90.9%。

　　2  结果

　　2.1  病理结果  本组29例被证实为腺瘤，2例为甲状旁腺增生，2例为甲状旁腺癌。

　　2.2  随访结果  26例患者获随访。随访时间为术后2个月~22 a。23例效果满意，骨折愈合，症状消失。术后患者恢复正常生活和工作。1例甲状旁腺癌患者术后带气管套管生存4年余后因甲状旁腺机能亢进复发而死亡。

　　3  讨论

　　3.1  甲状旁腺机能亢进症的术前诊断甲状旁腺体积小，且位于甲状腺后方，当发生病变时也不易触及。甲状旁腺机能亢进症状有时也不典型，在初期极易误诊。因此对临床上持重部位骨及关节对称性疼痛、泌尿系统结石或骨质疏松、病理性骨折、泌尿系统结石或同时有血钙升高、血磷下降患者，应考虑有甲状旁腺机能亢进症的可能，24 h尿钙含量增高，血清碱性磷酸酶升高，PTH升高均有助于明确诊断。由于甲状旁腺的病理活动常呈间歇性，故生化异常也出现相应的间歇性，在间歇期检查生化指标可正常。当临床症状和X线检查怀疑有本病的可能时，需反复多次检查生化指标，避免漏诊和误诊。需要指出的是血磷正常并不能排除本病［3］。X线检查是甲状旁腺机能亢进症术前诊断重要依据，其典型表现为全身骨质疏松脱钙，骨质软化，骨膜下骨质吸收，骨纤维囊性改变及局限性骨硬化等，尤其是胸腰椎及股骨的疏松脱钙或囊性透光、骨皮质变薄、有毛刺样改变最具特征。骨质疏松常导致骨皮质松化、骨纤维囊性改变，故易发生病理性骨折及畸性，以四肢骨多见。骨膜下骨质吸收发生率高，特异性强，最具诊断价值，特别是第二、三指骨中节桡侧的骨质吸收最有特异性，可早于生化异常改变。

　　3.2  甲状旁腺机能亢进症的术前定位  PHPT大多是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌引起。术前准确定位是手术成功的关键之一。B超灵敏度高、价格便宜、简便，故可作为首选定位方法。B超对大于1 cm的正常位置的甲状旁腺能够很好的发现和准确的定位，高分辨率实时超声的分辨率可达5 mm，其局限性是低于200 g的肿瘤不易发现，异位肿瘤检出率低。CT定位优点是解剖关系明确，定位准确，诊断率94.6%［2］。局限性是难以发现纵隔异位肿瘤，有放射性，不适于孕妇。MRI优点在于易于发现信号异常的甲状旁腺病变，尤其是具有流空效应，易于区分病变与血管，特别是对于颈部及纵隔内异位腺瘤有利于确定病变；且能多维成像明确病变与周围组织关系，便于术者。99mTcMIBI双时显像检查是功能性显像方法，对异位腺瘤的定位更有意义，检出率为97.6%［3～5］。

　　3.3  甲状旁腺机能亢进症的手术处理

　　3.3.1  尽早行手术  PHPT是甲状旁腺激素分泌过多所引起的全身代谢紊乱性疾病，危害极大，需尽早手术治疗，切除病变的腺瘤。如果病理证实为甲状旁腺癌，则需作根治手术（同侧扩大切除及淋巴结清扫）。如果由于甲状旁腺原发性增生引起，则需切除3个半腺体，并经病理检查证实，剩余的腺体要保持良好的血液供应，以免术后出现甲状旁腺机能减低。

　　3.3.2  术中注意事项  取低领弧性横切口，游离颈部皮瓣上达甲状结节，下至胸骨压迹，横断甲状腺前肌群，充分暴露术野。术前B超、CT等定位的病变甲状旁腺。正常甲状旁腺一般为4个，为卵圆或豆性，呈黄褐色或鲜栗色、红色。平均约5 mm×3 mm×3 mm大小。上甲状旁腺位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方2 cm范围内。而下甲状旁腺近于甲状腺下极附近或在甲状腺胸腺韧带内，因而暴露甲状腺下动脉和甲状腺胸腺韧带是寻找下甲状旁腺病变的重要标志。甲状旁腺瘤一般有不同程度的增大，外形椭圆，较硬，腺癌大多呈牛肉红色，增生大多为棕红色。术中均作冰冻切片，减少术中误诊，而且可以根据病变的性质决定是否需做下一步处理。对在术前定位发现有多处甲状旁腺瘤的可能及术前定位困难和有异位甲状旁腺的可能时，应全面探查4个旁腺。当病变位于异位甲状旁腺时，如发生在胸骨上窝的脂肪组织中、胸骨后和纵隔内及甲状腺内，病变可根据术前CT、MRI等的定位及术中利用甲状腺胸腺韧带来寻找。本组中有1例从甲状腺下动脉内注射亚甲蓝帮助寻找甲状腺内的异位甲状旁腺［6］。甲状旁腺机能亢进会引起TSH分泌增加，T3分泌减低而引起甲状腺弥漫性肿大。当甲状旁腺机能亢进消除后，甲状腺肿大可以恢复。因此，术中发现有甲状腺弥漫性肿大不需要行甲状腺大部切除［7］。微创手术 单侧探查术和或内镜探查术统称为微创性甲状旁腺切除术，但必须是术前确诊为单侧腺瘤且另一个为正常或萎缩时，可以行一侧探查和或内镜探查［5，8］。成功率为95%~98%，住院1 d~2 d，并发症少于1%，且单侧探查小切口或内镜小切口瘢痕的美容效果也日益受到病人的欢迎。

　　3.3.4  甲状旁腺机能亢进症的术后处理及预后  切除病变的甲状旁腺后一般24 h出现血钙降低，有可能出现低血钙症状，轻者有手、足、唇及面部麻木感，重者有手足抽搐。因此常需静脉给予10%葡萄糖酸钙40 d~60 d，并口服补钙药。严重低血钙者可同时服用1，25二羟胆骨化醇，1 μg/d～2 μg/d。术后患者的临床症状明显改善，其泌尿系统结石有可能自行溶解消除，预后较好，术后症状复发者甚少。但甲状旁腺癌患者预后不良，术后放疗无效，化疗对部分患者有效，死亡原因大多是因甲状旁腺机能亢进复发引起的难以控制的高钙血症及其并发症，如肾衰、胰腺炎及心律失常，而很少因原发癌和转移癌引起。

　　参考：

　　［1］  朱预，孟迅吾，张振寰，等.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗［J］．中华外科杂志，1987，25：142.

　　［2］  韩恩昆，刘自宽.原发性甲状旁腺机能亢进症101例分析［J］．实用外科杂志，1998，18(3)：147.

　　［3］  高祖华.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗－90年代进展［J］.国外医学外分册，1992，19（5）：26.

　　［4］  蔡伟耀.甲状旁腺腺瘤的影像学定位［J］.中华外科杂志，1995，33（5）：307.

　　［5］  张强.单侧探查术治疗甲状旁腺腺瘤所致甲状旁腺功能亢进［J］．中国普通外科杂志，2001，16（1）：39.

　　［6］  陈规划，王吉甫，张维磷，等.甲状旁腺术中染色定位［J］．中华外科杂志，
1985，23：690.

　　［7］  蔡伟耀.原发性甲状旁腺亢进手术治疗的长期疗效及预后分析［J］．中国实用外科杂志，1998，18（3）：144.

　　［8］  Thomas S，Reeve MB，Babidge WS，et al.minimally invasive surgery for primary hyperpartheyroidism :systematic review［Ｊ］.Arch Surg,2000,135