心房纤颤并脑卒中抗凝治疗分析

【关键词】  抗凝

    ［摘  要］ 目的：通过回顾病例分析心房纤颤(房颤)合并脑卒中的临床状况，抗凝治疗情况。方法：我院2000年至2004年住院患者房颤155例，其中风湿性瓣膜病房颤64例，非风湿瓣膜病房颤91例，房颤并脑卒中33例。分析合并的疾病及临床抗凝应用情况。结果：房颤合并脑卒中发病率21.3%，且随年龄增长而增加；非瓣膜病房颤中以高血压、冠心病居多接近60%；抗凝治疗令人担忧，卒中前口服阿司匹林49例，有5例脑卒中，与未服药者比较差异显著(P＜0.05)，仅有2例口服华法林。结论：加强对房颤患者的抗凝治疗、健康，尤其非瓣膜病房颤年龄大者,以减少脑卒中的发生率、致残率。

　　［关键词］ 心房纤颤；脑卒中;抗凝治疗

　　心房纤颤(房颤)是临床上常见的心律失常之一，是导致心源性脑卒中的主要因素之一。国外报告临床上10%~20%的脑卒中发生于房颤的病人［1］。现对我院2000年至2004年房颤病例155例，房颤并脑卒中33例，进行小结，结合国际上几个卒中预防临床试验资料，提醒广大临床工作者应重视房颤的抗凝治疗。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾分析我院2000年至2004年，出院诊断为房颤的住院患者，符合下列入选标准。

　　1.1.1  房颤诊断标准  心电图上P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的f波，频率350次/min~600次/min。

　　1.1.2  脑卒中诊断标准  1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中诊断标准，经头颅CT证实。

　　1.2  方法  包括房颤首次发作持续的时间，阵发性还是持续性房颤；合并的疾病：风湿性心脏瓣膜病、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、肺心病等；体检及辅助检查：一般生命体征心血管呼吸系统检查、心电图、头部CT等；既往用药史，主要为抗凝、抗血小板药物应用情况。

　　1.3  统计学分析  采用两样本之间计数资料的χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　155例房颤患者男性81例，女性74例。房颤病程3 a~20 a。其中，风湿性瓣膜病房颤64例，非风湿瓣膜病房颤91例，非风湿瓣膜病房颤合并的心脏疾病中以高血压、冠心病居多，分别占33.1%，25.6%。房颤合并脑卒中33例，占21.3%，各年龄段脑卒中的发病人数如图1：可见随年龄增大，脑卒中发病人数逐渐增多。图1（略）随年龄增大，脑卒中发病人数逐渐增多155例房颤病人中，49例口服阿司匹林(占32%)，2例口服华法林进行卒中的一级预防，服用阿司匹林者有5例发生脑卒中，与未服药者比较差异有显著性（P＜0.05），服用华法林的2例未发生卒中。

　　3  讨论

　　房颤时心房除极350次/min~600次/min，无有效机械收缩，血流缓慢容易形成心房血栓，多见于左心房，左房内血栓脱落引起动脉栓塞，缺血性脑卒中最多见。本组资料中非瓣膜病房颤91例，病因以高血压、冠心病居多，与近年来，人们生活水平提高，饮食结构不合理，不注意生活方式，导致心脑血管疾病危险因素增多有关。155例中合并脑卒中33例，占21.3%，且随着年龄增加患病率逐渐增加，与国内资料基本一致［2］。这除与年龄增大心肌缺血所致外窦房结功能不全、心肌纤维化，心肌内淀粉样变，心肌弥漫性缺氧及心房肌退行性变致心房肌不应期不一致［3］有关，又因房颤时心房壁肌肉收缩无力，加上老年人血黏度增高，动脉硬化易引起附壁血栓、血栓脱落致脑卒中。房颤是缺血性脑卒中发生的重要危险因素，有资料表明，房颤脑卒中发生率比无房颤者增加5倍，风心病中房颤脑卒中发生率是无房颤者的17倍。对无房颤患者进行抗凝，能有效预防缺血性脑卒中及其他栓塞事件［4］。国外研究确定的血栓栓塞危险因素包括高龄年龄＞75岁，血栓栓塞病史，高血压、糖尿病、冠心病、左室功能障碍等［2］。有上述一种或多种危险因素的应用华法林长期抗凝治疗，同时监测抗凝系列使INR控制在2.03.0，目标值2.5。英国房颤卒中预防试验协作组1990年至1991年，试验表明阿司匹林、华法林能明显降低脑卒中的发病率。本组资料中，服用阿司匹林进行卒中前一级预防的脑卒中的发病率较未服用者明显下降（P＜0.05）与上述结论一致。而服用华法林的2例未发生脑卒中，因病例少无法统计。虽然阿司匹林、华法林能降低脑卒中的发病率，但本组资料中，华法林应用很少，阿司匹林作为脑卒中的一级预防占32%。分析原因：(1)患者依从性差，房颤抗凝是一长期持续的过程，需反复监测INR、APTT，患者从、精神方面不愿接受。(2)医生依从性差，对于房颤抗凝治疗许多医生理论上认同，但在实际工作中不愿使用出血危险性较大的华法林，而阿司匹林用量不足。(3)健康不够，不进行长期的健康教育使房颤知晓率、治疗率均低，患者认识不到房颤并发症的危险，不愿长期接受抗凝治疗。

　　总之，房颤引起脑卒中有较高的致残率、致死率。所以，房颤的抗凝治疗尤为重要，作者强调有前述脑卒中危险因素的坚持华法林长期治疗，监测INR。控制在2.0～3.0，若有禁忌或非瓣膜性房颤合并心脏病变，选用阿司匹林作为一、二级预防用药效果可靠，相对安全，继发脑出血的危险小，另外，应加强健康教育，最大限度降低房颤病人脑卒中并发症的发生。

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　　［1］  Hart etal Early recurrent embolism ossoliated with honralrular atrid fibillation［Ｊ］． Aret royoectire strdy stroke 1983，14：6886.

　　［2］  胡大一，孙艺红.人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素病例―对照研究［J］.中华内科杂志，2003，42(3)：157160.

　　［3］  关玲霞.老年人心房纤颤并脑卒中159例临床分析［J］.实用医药杂志，2003，20(7)：498.

　　［4］  王岩.华法林预防心房纤颤血栓栓塞［J］.医药杂志，2005：45.