外伤性脾破裂184例临床危险因素治疗分析

【关键词】  脾破裂

　　［摘  要］ 目的：分析外伤性脾破裂的临床危险因素。方法：将1996年至2002年我院收治的184例外伤性脾破裂患者入院时的13项指标、美国脾脏损伤分级标准、出血量和预后（并发症的发生率和死亡率）的关系进行分析。结果：收缩压、脉率、出血量、全腹肌紧张、肠麻痹、脾脏损伤级别、合并2个以上其他脏器损伤是影响脾破裂预后的因素。结论：对影响脾破裂的预后因素应当予以足够的重视，以提高临床疗效。

　　［关键词］ 脾破裂；危险因素；分析

    在腹部损伤中，外伤性脾破裂颇为常见，且损伤常常累及肝脏、肾脏、头部、胸部、脊柱及四肢等，其发生率占各种腹部损伤的20%～40%［1］，而其死亡率为10%～25%［2］。故对此类损伤及时诊断及正确处理尤为重要。笔者收集了我院1996年1月至2002年12月收治的外伤性脾破裂184例，临床资料均完整，对影响其预后的危险因素进行回顾性分析，旨在提高对该病的诊断率、治愈率，降低死亡率。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组184例外伤性脾破裂患者中，男149例，女35例，年龄18岁～72岁，平均45岁。致伤原因为事故撞伤123例，坠落伤32例，殴打伤20例，挤压伤9例。主要的合并伤有肋骨骨折、血气胸30例，肠系膜破裂、肠破裂23例，后腹膜血肿18例，肝破裂11例，四肢骨折8例，颅脑损伤4例。合并2个以上其他脏器损伤的40例，占21.7%，其中发生并发症23例，并发症发生率57.5%，死亡6例，死亡率达15.0%。有43例出现并发症，并发症主要是膈下积液、胸腔反应性积液、切口感染、切口裂开。死亡11例，死亡率6.0%。伤后至就诊时间为30 min～10 h。184例均行诊断性腹腔穿刺，169例腹腔穿出不凝血，腹穿阳性率为91.8%。本组患者均于全麻下行手术，其中行脾脏切除术172例，脾脏修补术12例。经手术确定，出血量>4 000 ml的37例，脾脏损伤Ⅲ级或Ⅲ级以上患者99例，发生并发症32例，死亡10例，Ⅲ级以下患者85例，发生并发症11例，死亡1例。

　　1.2  方法 

　　入院后立即对每位患者进行如下指标观察:患者的年龄、伤后至就诊时间、受伤原因、腹痛范围、收缩压、脉率、压痛范围、有无全腹肌紧张、有无肠麻痹（表现为腹胀、肠鸣音消失）、血红蛋白水平、白细胞计数及分类、是否合并2个以上其他脏器损伤、腹穿是否有不凝血。除以上指标外，我们按美国创伤外会（AAST）分级法［3］及术中记录出血量分析其对预后的影响。美国创伤外科学会将脾损伤分为5级，Ⅰ级:血肿:被膜下<10%的表面积;裂伤:被膜撕裂<1.0 cm;Ⅱ级:血肿:被膜下10%～50%的表面积，脾内血肿<5.0 cm（直径）;裂伤:脾内深度1 cm～3 cm，未累及小梁血管；Ⅲ级:血肿:包膜下面积50%或扩散，包膜破裂，脾内血肿>5.0 cm（直径）;裂伤:脾内深度>3.0 cm，或累及小梁血管。Ⅳ级裂伤:裂伤累及脾段后脾门的血管，导致大块组织失活（>25%脾脏）。Ⅴ级裂伤:完全碎片状脾脏;血管:脾门血管损伤，脾坏死。外伤性脾破裂患者凡具有以下因素1项或1项以上者［收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脉率≥100次/min，全腹肌紧张、肠麻痹、合并2个以上其他脏器损伤、出血≥4 000 ml、脾脏损伤≥Ⅲ级］，其并发症发生率和死亡率均明显增高，患者收缩压≤90 mmHg、脉率≥100次/min、全腹肌紧张、肠麻痹、合并2个以上其他脏器损伤、出血量≥4 000 ml、脾脏损伤≥Ⅲ级是外伤性脾破裂危险因素。这提示我们临床工作中对以上因素应提高认识，从而提高患者的治愈率。

　　2  讨论

　　脾脏是人体第二大网状内皮系统，位于左上腹，与膈肌、胃、左肾、胰腺、结肠脾曲比邻，腹部外伤时脾脏是最容易损伤的器官，而影响外伤性脾破裂患者预后的因素很多，如就诊的条件、医生的诊疗经验、损伤的情况等等。本文就患者的损伤情况来探讨外伤性脾破裂的危险因素。本组资料示，入院时收缩压<90 mmHg，脉率>100次/min的患者并发症发生率和死亡率均明显增高，且统计学上差异有显著性，说明了收缩压<90 mmHg，脉率>100次/min是影响外伤性脾破裂预后的危险因素之一。血压和脉率是重要的生命指标，反映全身特别是循环系统的功能状态，收缩压<90 mmHg，脉率>100次/min说明机体处于危重状态。此时应尽快纠正休克，改善器官的血液灌流，防止重要器官进一步损害［4］。出血量多时势必降低机体有效循环血量，进而引起休克，甚至发生多脏器功能衰竭。本组资料显示出血量≥4 000 ml的37例患者中出现并发症19例，死亡7例，分析发现出血量≥4 000 ml和<4 000 ml两组并发症发生率及死亡率前者高于后者，统计学上差异有显著性。而从脾脏分级标准来看，分级越高，受损越严重，损伤血管可能性越大，进而出血量也越多，发生率越高。本组Ⅲ级或Ⅲ级以上患者99例，发生并发症32例，死亡10例，Ⅲ级以下患者85例，发生并发症11例，死亡1例，前者并发症的发生率和死亡率均明显高于后者，统计学上差异有显著性。本组184例创伤性脾破裂患者中合并2个以上其他脏器损伤的40例，占21.7%，其中发生并发症23例，并发症发生率57.5%，死亡6例，死亡率达15.0%，说明了合并2个以上其他脏器损伤是影响创伤性脾破裂患者预后的重要因素之一。因此，术者强调要高度重视多发伤患者，对合并严重颅脑外伤和（或）胸部外伤者，要早期多学科干预，在行腹部手术的同时，及时行颅脑手术、胸部手术和气管切开，尽早使用呼吸机来维持呼吸等等，以便更好地挽救患者生命。另外，本组资料显示创伤性脾破裂患者出现全腹肌紧张和（或）肠麻痹（表现为腹胀、肠鸣音消失）时，病情严重，预后可能不良。因为这类患者往往合并肝脏破裂、胃肠道破裂、膈肌破裂、肠系膜血管破裂、胰腺挫裂伤、肾脏挫裂伤和腹膜后血肿等。这也提示了临床工作中遇到创伤患者出现肠麻痹和（或）全腹肌紧张时，注意创伤性脾破裂的同时，还应该注意腹内其他脏器和腹膜后脏器损伤的可能，这类脾破裂患者并发症发生率和死亡率高，要给予高度重视。

　　总之，患者收缩压、脉率、有无全腹肌紧张、有无肠麻痹、是否合并2个以上其他脏器损伤、出血量、脾脏损伤级别均与外伤性脾破裂患者的预后有关。因此，我们对以上危险因素应给予高度重视，尽早改善机体状态，提高创伤性脾破裂的治愈率，降低死亡率。

　　：

　　［1］吴阶平.黄家驷外［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，1986：14421443.

　　［2］曾宪九译.克氏外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1983：15191520.

　　［3］Moore EE，Shackford SR，Pachter HL，et al.Organ injury scaling:spleen，liver，and kidney［Ｊ］.J Trauma，1989，29:16641666.

　　［4］齐清秀，张武刚.腹部闭合损伤脾破裂危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，1998，4:319.