浅议外科患者疼痛的评估与护理

【关键词】  ,外科；疼痛；护理

　　［关键词］ 外科；疼痛；护理

　　疼痛是个体对有害刺激的主观体验，这种体验包括两个方面：痛觉（painperception）和疼痛的反应（pain reaction）。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，它受人的性别、性格、经验、情绪和文化背景等的影响，表现为痛苦和焦虑。疼痛反应是指对有害刺激产生的一系列生理、病理变化，表现为呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。所以，疼痛是一个十分复杂的生理现象，大部分外科疾病常常会因为疾病的过程、诊断性的检查或方式而伴随着疼痛的问题。

　　1　疼痛的定义及特征

　　1986年，国际疼痛研究协会对疼痛的定义是“躯体组织有实际或潜在损伤时产生的不适等情绪和情感性体验，并可以对该损伤进行描述”。北美护理诊断协会对疼痛所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。迈哈特和麦卡弗瑞（Meinhart and Mccaffery）给疼痛下了更为广泛的定义“无论如何，一个人感觉到痛，就是痛；无论何时，一个人诉说疼痛，就是痛，包括语言上或非语言上的行为表现”。它提醒医护人员应尊重患者对疼痛的体验和反应。所以，疼痛具有以下三个特征：疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛是一种身心受到侵害的危险警告；疼痛常伴随有生理、行为和情绪的反应。

　　2　影响疼痛的因素及患者对疼痛的反应

　　2.1　社会文化因素　　

　　不同的社会文化背景使人对疼痛的感受、耐受力和表达都有所不同。在推崇勇敢和忍耐精神的文化氛围中，人更善于耐受疼痛，并尽量避免报怨，避免引起别人的同情。在社会文化中，如肛门、生殖器等引起的疼痛被认为是“令人难堪”或“难以启齿”的，人们一般不愿意表达。

　　2.2　以往的经历　　

　　过去曾经反复经受疼痛折磨的人会对疼痛产生恐惧心理，当再次面临疼痛时，对疼痛的敏感性会增强，可出现呕吐、虚脱等身心反应。例如：粘连性肠梗阻的反复发作、慢性阑尾炎的急性反作等。他人的疼痛经历也对人有一定作用。例如，同一病室的人在术后疼痛十分严重，还未进行手术的患者会预感自己术后也会如此，从而使其对术后疼痛的反应增强。儿童对疼痛的经验影响其成人后对疼痛的感知，如当孩子摔跤受轻伤时，父母表现得大惊小怪，孩子会觉得很疼，而哇哇大哭，日后对疼痛的耐受性差，反之，父母对其受伤不过分在意表现镇静，孩子会自己爬起，继续玩耍，该儿童成人后，对疼痛的耐受性强，经研究证明疼痛是通过后天学习得来的，早期经验影响日后对疼痛的态度。

　　2.3　情绪因素　　

　　情绪状况会改变个人对疼痛的反应、恐惧、焦虑、悲伤、失望或不耐烦，往往能加剧疼痛的程度。而疼痛感加重的结果又使情绪恶化，如此周而复始，形成了恶性循环。反之，愉快、兴奋、有信心时疼痛感会减轻。

　　2.4　个人心理因素　

　　个人的气质、性格可深刻影响其对疼痛的感受和表达。性格外向、开朗、稳定的人，疼痛阈较高，耐受性较强。性格内向、抑郁、胆小、较神经质的人则对疼痛较不耐受。而癔病性格的人易受其他疼痛者的暗示。Bond通过研究子宫癌患者性格特征和疼痛的相关性发现：疼痛的体验与神经质强度相关，神经质强度越高，越容易产生疼痛体验；痛疼的行为则与内外向强度相关，外向性格的患者易产生疼痛行为，如服用镇痛药等。

　　2.5　种族、性别、年龄因素　　

　　有研究表明，新生儿不仅已能感受到疼痛，而且对疼痛刺激是敏感的。儿童期对疼痛发生的原因不能够正确理解，因而疼痛经历会激起他们恐惧和愤怒情绪。同时，较小的儿童常不能很好地表达疼痛的感受，医护人员应对他们的疼痛反应给予足够的重视，老年期痛阈又升高，这可能与老年人对刺激的敏感性下降有关。男性较女性对疼痛的耐受性强。男性一般不希望诉说疼痛，且尽量耐受疼痛。而女性更容易报怨疼痛，对疼痛比男性敏感。不同种族对疼痛的耐受性不同。据报道北欧人、爱尔兰天主教、英格兰新教徒痛阈高，白人比黑人对疼痛的耐受性高，而黑人又比亚洲人对疼痛的耐受性要强。种族间对疼痛感受的差异可能与遗传、文化、观念有关。

　　2.6　注意力的影响　　

　　当注意力集中于疼痛时，可加重疼痛，而增强后的痛觉又会进一步使人把注意力集中到疼痛上，如此形成恶性循环。若注意力转移到其他问题或活动上，如聊天、听、看电视，则可缓解疼痛。注意力对疼痛的影响是痛觉必须在大脑意识清醒时才会感受到。当注意力集中在疼痛时，通过网状结构上行激活系统、丘脑非特异投射系统上传的注意信号激动和提高全皮层的感觉性和兴奋性，从而降低痛阈，使疼痛加剧。若注意力转移到疼痛以外的事物上时，新的刺激在皮层产生的朝向反射兴奋灶，通过交互抑制，而抑制疼痛感受的皮层代表区，从而减轻疼痛。

　　2.7　暗示　　

　　以某种信息，如语言、文字、手势、动作、药物等来影响他人心理活动的特殊方式称为暗示。Melzack用低温作为疼痛刺激，研究语言暗示对减轻疼痛的作用，结果表明：语言暗示可提高对疼痛的耐受性。接受催眠术的人凭借适当的暗示，对于创伤、烧伤的手毫不感到疼痛，临床上医护人员的表情、语言也有暗示作用，影响患者的疼痛的认知及行为。安慰剂是一种药物暗示，Beecher曾对100名术后要求用止痛药物的患者，给予安慰剂，结果有35%的患者消除疼痛，认为这主要是心理暗示在起作用。临床研究证明，当人进入催眠状态时，大脑处于非清醒又非睡眠的中间状态，意识活动范围变的非常局限，出现痛觉缺失、木僵状态、幻觉等行为变化。这可能是催眠暗示提高痛阈的原因之一。另外，暗示、安慰剂可通过意识的变化，刺激人脑镇痛系统神经元合成脑啡肽的作用，后者增多后作用于脑神经元突轴后膜上的吗啡受体，起到镇痛作用。

　　3　外科常用疼痛测量方法［1］

　　术后疼痛程度分级法：根据WHO标准及术后患者的临床表现，一般将术后疼痛程度分为4级：无痛，患者咳嗽时，切口无痛；轻度疼痛，轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰，咳嗽时感到切口轻度疼痛，但仍能有效的咳嗽；中度疼痛，中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药、不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛；重度疼痛，持续剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药。评分分别为0分~3分。PrinceHenry评分法适用于胸腹部大手术后疼痛程度的测量，对于气管切开或保留气管导管不能说话的患者，应在术前训练患者用手势表达疼痛程度的级别。评分方法为：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时才有疼痛发生；2分，深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；3分，静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受；4分，静息状态下剧烈疼痛，难以忍受。

　　4　护理评估

　　护理人员需全面收集患者资料，对疼痛做出客观的评估，才能有针对性的制订疼痛的护理计划，提供有效的护理措施，最终达到减轻或消除患者疼痛的目的，患者是唯一有权力描述其疼痛是否存在以及疼痛性质的人，当护士所观察到的疼痛表现与患者自己的描述有差异时，应分析原因，并与患者进行讨论，达成共识。

　　4.1　评估方法　　

　　包括［2］：访谈和倾听，即运用良好的沟通技巧与患者及其家属进行交流，获得患者的一般资料和疼痛的有关情况；观察和体格检查，注意发现患者疼痛时的生理、行为和情绪反应，检查疼痛的部位；阅读和回顾既往病史，了解患者以往使用止痛药的情况。

　　4.2　评估内容

　　4.2.1　健康史　　

　　一般资料：详细了解患者年龄、性别、程度、婚姻状况、职业、宗教信仰等。疼痛史：疼痛的时间和，疼痛的开始时间，是持续性还是间歇性，两次间隔的时间多长，发作的频率如何；疼痛的部位、性质、程度，仔细了解疼痛所在的具体部位、深浅程度；性质为锐痛还是钝痛，胀痛还是跳痛，针刺样还是刀割样；有无牵涉痛；程度为轻度还是重度；疼痛的原因、加重或缓解的因素，疼痛的诱发因素，疼痛加重的原因，止痛措施的效果如何；疼痛的伴随症状，有无头晕、恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、鼻塞、心悸气短、烦躁、心率加快、呼吸急促、血压升高、颈部疼痛时，是否有手麻、腿软、眩晕等；腰腿疼痛是否伴有腿麻、大小便功能障碍等。

　　4.2.2　症状与体征　　

　　轻、中度的疼痛或浅表痛，一般以交感神经兴奋为主，可出现血压升高、脉搏增快、呼吸急促、出汗、面色苍白、瞳孔扩大、骨骼肌紧张等。重度疼痛或深部痛，一般以副交感神经兴奋为主、表现为血压下降、脉搏、呼吸减慢、恶心、呕吐、瞳孔缩小、面色苍白、软弱无力、甚至意识丧失、突然昏倒等。

　　5　护理措施

　　疼痛是机体有损伤的一种警告，一旦患者经历疼痛，应积极处理原发病，而不仅仅是解除患者的疼痛，所以，疼痛的处理原则为：去除病因，减轻疼痛接受器的反应，阻断疼痛冲动的传导，改变患者对疼痛的认知。

　　5.1　按摩　　

　　适用于多种疾病的治疗，如颈椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰椎间盘突出等，其主要作用是矫正骨关节位置的异常，松弛肌肉，改善局部血液循环，减轻疼痛。

　　5.2　冷热疗法　　

　　冷疗法能降低神经传导速度、减轻炎症和水肿，对急性疼痛效果较好，热疗法临床常用方法有：热水袋、电热毯、红外线和紫外线、烤灯、热浴等，其作用机制是促进组织血液循环，松弛局部肌肉，减轻疼痛。

　　5.3　经皮神经电刺激　　

　　应用电脉冲刺激治疗，通过放置在身体相应部位皮肤上的电解板，将低压的低频或高频脉冲电流透过皮肤刺激神经，达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。适用于慢性疼痛及术后急性疼痛的治疗。

　　5.4　暗示疗法　　

　　常用安慰剂治疗，配合护士的言语暗示，强调止痛方法的镇痛时间及镇痛作用可起到良好的镇痛效果。

　　5.5　松弛技术　　

　　通过有规律的收缩及放松全身肌肉，将注意力集中于肌肉收缩，放松的过程及感觉，缓解血管肌肉痉挛，减轻疼痛。也可引导患者将注意力集中于疼痛以外的刺激，忽视疼痛的感觉。

　　5.6　减少或消除引起疼痛的原因，如外伤引起的疼痛应给予止血、包扎、固定处理伤口等措施，胸腹部手术后，患者常因咳嗽或呼吸引起伤口疼痛，手术前应进行健康教育，学会术后深呼吸和有效咳嗽的方法，手术后协助患者按压伤口后，再鼓励患者咳嗽和深呼吸。

　　5.7　药物治疗　　

　　是疼痛治疗中最常用的方法之一。护理时需注意：动态观察呼吸功能、血压神志变化。预防便秘，阿片类药物抑制肠蠕动并使腺体分泌减少，易使患者便秘，鼓励患者多饮水，多食用富含纤维素的蔬菜、水果，必要时应用缓泻剂。恶心、呕吐时，给予患者心理支持，必要时使用止呕药。尿潴留，积极诱导排尿，必要时予以导尿。

　　5.8　健康教育　　

　　根据患者的情况，选择教育内容。一般包括：疼痛的机制、疼痛的原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的自理技巧。

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　　［1］李武平.外科护理［M］.北京：人民卫生出版社，2003,8:114115.

　　［2］郑修霞.护基础［M］.北京：医科大学出版社，2005,6:94.