急性中毒519例抢救与分析

                            作者：王芝霞，曹冬梅，梁宁，张宽民 

【关键词】  ,中毒；抢救；分析

　　［关键词］ 中毒；抢救；分析

　　对各种急性中毒患者的抢救，是各级特别是基层县级医院急诊急救工作的重要环节之一。急性中毒发病急剧、病情变化迅速、快且及时，正确诊断、恰当有序的救治是有效控制中毒症状、降低中毒死亡率和致残率的根本保证。本组病例毒物种类较多，涵盖了目前我县常见毒物的绝大部分。现将我院1999年1月至2004年12月急诊救治的急性中毒519例做以回顾性分析如下。

　　1　临床资料

　　1．1　一般资料　　

　　本组519例中男227例，女292例，男女之比为1∶1.3；年龄最小1岁，最大82岁；其中≤15岁128例(占25％)；16岁~60岁316例(占61％)；>61岁75例(占15％)。病例中占88％，城镇占12％。中毒潜伏期最短5 min~10 min，最长4 h~72 h。由于中毒病因及方式的不同而发病时间长短有所不一。中毒程度与毒物的量成正比。

　　1．2　中毒原因、种类及途径

　　1．2．1　自服和误服　　

　　自服：有机磷类农药(1605、1059、甲胺磷、马拉硫磷、对硫磷、火蝇磷、敌敌畏、乐果等)47例(占9.1％)；老鼠药(四二四、没鼠命、氟乙酰氨)40例(占7.7％)；其他农业杀虫剂15例(占2.9％)；镇静剂(安定、阿苯唑伦等)19例(占4％)；酒精中毒21例(占3.7％)。误服：毒鼠诱饵13例(占2.5％)；集体进餐(人为投毒)68例(占13.1％)；人为将氟乙酰氨当感冒颗粒强行灌服者2例(占0．4％)；其他医源性用药13例(占2.7％)。

　　1．2．2　其他途径　　

　　有机磷类农药经皮肤黏膜接触吸收中毒者117例(占23％)；食物中毒82例(占16％，其中植物菌类80例、花椒过敏2例)；中药乌头类中毒15例(占3％)；CO中毒43例(占8％)；氯气中毒24例(占5％)。

　　1．3　临床表现及分型　　

　　轻型组：160例，仅有头晕、头痛、恶心呕吐、腹泻、腹痛、全身麻木不适、多汗、视物模糊、瞳孔稍变小等。中型组：214例，除有上述症状外，精神恍惚、淡漠、嗜睡、呼吸困难、共济失调、心慌、大汗、流涎、抽搐等。重型组：145例，有上述症状外，呈深昏迷状，可有极度呼吸困难、呼吸暂停、频繁抽搐、强直肌阵挛发作且呈持续状态、分泌物增多、肺部痰鸣及湿鸣音、心音低弱、心律不齐、呼吸循环衰竭。

　　1．4　辅助检查　　

　　心电图改变：窦性心动过速52例、心动过缓48例、心肌损伤65例、频发早搏18例、心房纤颤15例、STT段改变20例。血清胆碱酯酶活性测定≤30％24例，≤50％23例，≤70％20例。BUN升高20例，低血钾18例，低血钠20例，低血钙21例。心肌酶谱：谷丙转氨酶(ACT)升高30例，谷草转氨酶(HIS)升高36例，乳酸脱氢酶(CDH)升高28例，碱性磷酸酶(ACP)升高40例。血常规：WBC升高170例，N升高58例。尿常规：红细胞、白细胞+~++26例。粪常规：潜血阳性32例，白细胞(+~++)28例。

　　2　与结果

　　2．1　急诊救治原则　　

　　迅速脱离有毒现场，尽快明确诊断，估计中毒程度，迅速排除尚未吸收的毒物，加速毒物排泄，及早给洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧，迅速有效地清除危及患者生命的毒物效应，早给予特效解毒剂，积极治疗并发症。

　　2．2　救治方法　　

　　对任何原因所致的中毒患者、诊断明确者应尽早足量使用特效解毒剂；对毒物不明者以对症处理和早期器官支持为主；根据中毒途径不同，采取不同解毒方法。经消化道吸收中毒的337例，入院后立即采取催吐、洗胃、导泻法排毒。用生理盐水或清水(水温35 ℃左右)反复彻底洗胃，直至洗出液清亮无药味；首次洗胃量以2万ml~3万ml，以后每2 h~4 h洗胃1次，每次5 000 ml，一般轻度1次~2次，重度4次~5次，并用20％甘露醇150 ml~500 ml或硫酸镁50 g~100 g(化水100 ml~200 ml)导泻。同时，建立有效地静脉通路，针对中毒病因采取快速有效的解毒措施。

　　2.2.1　有机磷类农业杀虫剂中毒：脱去污染衣服，用肥皂水或清水彻底清洗被污染的全身各部位皮肤，眼部用2％碳酸氢纳或生理盐水反复冲洗。按传统方法［1］，早期、足量、反复给予抗胆碱脂酶药物阿托品，应用胆碱脂酶复能剂。方法［2］，阿托品，轻度:1 mg~4 mg，静脉注射，每30 min/次，阿托品化后维持0．5 mg~2 mg，静脉注射,30 min/次~1 h/次；中度:5 mg~10 mg，静脉注射，10 min~15 min，静脉注射，维持量为2 mg/次~5 mg/次，静脉注射，30 min/次~1 h/次；重度:10 mg~30 mg，静脉注射,每5 min/次~10 min/次，维持量为3 mg~10 mg，静脉注射,15 min/次~30 min/次；解磷定,轻度:0.4 g~0.8 g稀释缓慢静脉注射,必要时2 h后重复首剂用量;中度:0.8 g~1.2 g，稀释缓慢静脉注射随后0.4 g，静脉注射,维持4 h~6 h;重度:1.2 g~1.6 g，静脉注射随后0.4 g/h静脉点滴，维持4 h~6 h。用药过程中应严密观察病情变化，在1．5 h~2 h内快速达阿化，以消除毒蕈碱样症状，对抗有机磷对中枢的抑制，解除中枢性呼吸衰竭。

　　2.2.2　鼠药类中毒　　

　　以镇静抗惊厥为主。安定每次10 mg/d~60 mg/d静脉点滴，滴速不大于5 mg/min；儿童2 mg/次~10 mg/次［0．25 mg/(kg・次)~2 mg/(kg・次)或每岁1 mg~2 mg］静脉点滴，苯巴比妥纳50 mg/次~300 mg/次，儿童1 mg/(kg・次)~6 mg/(kg・次)静脉点滴。根据病情确定剂量，重复多次用药至惊厥控制为止。解毒剂，由于市售灭鼠药常见毒鼠强和氟乙酰胺混合存在，在不能完全排除二者相互混存的情况下，患者入院后给予解氟磷2．5 mg，肌肉注射；对中毒症状较重、抽搐频繁者，用二巯基丙磺酸纳0．125 g，肌肉注射。

　　2.2.3　有害气体中毒　　

　　(如CO、氯气)立即撤离有毒现场，通风换气、高流量或面罩给氧是关键。同时以促进大脑复苏剂、脑活素10 ml~20 ml静脉点滴，并给于止咳、祛痰、抗感染治疗。CO中毒18例昏迷患者行高压氧治疗。

　　2.2.4　其他中毒　　

　　在采取共同措施的同时，分别给于综合对症处理。

　　2.2.5　并发症的处理　　

　　呼吸衰竭：采取加压给氧、气管插管、机械通气辅助呼吸，呼吸兴奋剂用可拉明0．375 mg、盐酸纳洛酮0．8 mg~1．2 mg，静脉注射(交替使用)，10 min/次~15 min/次。同时保护重要脏器功能。脑水肿：20％甘露醇250 ml~500 ml静脉点滴，4 h/次~6 h/次，速尿40 mg，静脉注射，根据病情重复使用，地塞米松20 mg~40 mg，静脉点滴。心律失常：用利多卡因、胺碘酮、阿托品等，适时选用强心剂、西地兰，并给营养心肌如参麦、能量合剂等。消化道出血：给黏膜保护剂和止血剂，如甲氰咪胍、维生素K1、思密达等。休克、电解质紊乱：给予两路输液，平衡盐+维生素C，快速纠正电解质失衡现象。中毒程度严重者我们采取了血液灌洗。

　　2．3　结果　　

　　本组431例中毒患者经急诊抢救病情稳定后收住院，70例轻型患者在急(门)诊治疗3 d~5 d痊愈。18例因中毒时间过长未能及时发现和治疗，致多脏器功能衰竭而死亡(其中鼠药中毒8例，有机磷类农药中毒6例，CO中毒3例，山茛菪碱中毒1例)。抢救成功率97％。

　　3　讨沦

　　3．1　病因分析　　

　　对急性中毒，针对病因，早期急诊抢救是关键。首先明确中毒原因、途径及种类，全面详细反复了解病史(询问亲属或陪伴人员)，有助尽快进行分析判断，及时正确的抢救处理至关重要。

　　3．2　本组资料显示，致毒物质大部分是农药、鼠药类、有毒动植物、亚硝酸盐、有毒气体及其他化学药物。致毒物质最常见的是农药，与报道相一致［3］。有机磷类杀虫剂占据中毒总例的首位(35％)，而绝大多数是人口。此类农药可经消化道和皮肤黏膜迅速吸收分布到全身各重要器官，有机磷中的有机磷酸脂结构中具有亲性的磷和有带正电荷部分，其结构近似乙酰胆碱，形成磷酰化胆碱脂酶而丧失乙酰胆碱的分解作用，使其在体内大量蓄积而出现一系列中毒症状［4］。阿托品拮抗体内过量的乙酰胆碱致毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌和平滑肌兴奋，缓解中枢神经症状，快速消除脑水肿；复能剂有较强的中枢作用抗胆碱蓄积，能竞争性的与M胆碱能受体结合，而对抗乙酰胆碱的作用和失活的胆碱脂酶有复活作用。在临床上早期、足量、反复给药，快速达阿托品化。最近国外专著对阿托品化的提法强调口干、皮肤干、心率快90次/min~100次/min之间。不在强调瞳孔散大，颜面潮红，约有1/3患者瞳孔可始终不扩大［5］。早期、足量使用胆碱脂酶复能剂能置换中毒酶的磷酰基，解磷定因在黄金2 h内特别是中毒后30 min内使用，能使失活酶复活。但要用之恰当合理，否则会引起反跳与猝死和阿托品中毒致中间综合症。鼠药类中毒占24％，此类药为有机氮化合物，呈白色粉末、不溶于水，经口腔黏膜迅速吸收，表现兴奋中枢神经，具有强烈致惊作用。以全身肌肉反复持久抽搐和痉挛，致呼吸肌痉挛性麻痹和窒息是死亡的主要原因［6］。其机理可能与影响脑内抑制性递质γ氨基丁酸的受体等有关［7］。氟乙酰氨是一种高效剧毒残留性较强的有机氟杀虫剂，中毒后致心、肝、肾、肺及中枢神经系统等多脏器损害，以中枢神经系统表现为主。所以，两种毒物混合中毒的神经系统表现很难区分。因此，对中毒原因不明者，尽早彻底洗胃，尽快查明毒物成分，及时有效的控制抽搐及对症治疗是抢救成功的关键。对于急性中毒的综合性支持抢救治疗也非常重要，只有早期及时的抢救，才能有以后的生命延续。本组病例有意服毒自杀者占27％，食物中毒占16％，医源性中毒占13％，有害气体中毒占13％。由上排序可见毒物廉价和易得性，与农村生产、生活环境及文化素质等相关联［8］。充分体现了农村与城镇中毒性疾病的差距性。由于女性心理承受能力较弱，病例中女性较男性略高。农村孩子其父母在和毒物管理上有所疏忽和漠然，所以，婴幼儿在此占相当大的比例。

　　3．3　预防与管理　
　
　　急性中毒的预防是社会性很强的一项工作，需要社会各相关部门共同协作，加强健康知识及心理素质的宣传和教育，加强安全教育常识。同时，要加强农药的全面管理，加强食品卫生监督管理，杜绝和取缔违法食品摊点，提高人们对煤气、燃气使用的安全意识。一旦发生急性中毒，应早发现、早治疗，减少并发症，降低死亡率。

　　文献：

　　［1］陈灏珠．内［M］．第4版.北京：人民卫生出版社，1998：857.

　　［2］程运友．有机磷农药中毒阿托品的临床应用［J］．中级医刊，1995，30(7)：12.

　　［3］章国良．9 905例危重病例动态分析［J］．急诊医学，1996，5(1)：42.

　　［4］陈灏珠．实用内科学［M］．第10版．北京：人民卫生出版社，672.

　　［5］抢救有机磷农药中毒的新观念(http：//2728．cn/n1259c41．shtml).

　　［6］孟新科．毒鼠强中毒的研究进展［J］.急救医学，2002，22：245．

　　［7］黄怡，常德.急性四亚甲基二砜四胺集体中毒70例报告［J］.内科急危重症杂志，2004，10(3)：161.

　　［8］樊进.抢救149例中毒患者临床分析［J］．临床急诊杂志，2003，4(1)：19.