老年人蛛网膜下腔出血50例临床护理

                 作者：吴萍，张清芬，杨金玲，周杜娟，李昕     

【关键词】  老年人；蛛网膜下腔；出血；护理

　　［关键词］老年人；蛛网膜下腔；出血；护理

　　临床上，老年人蛛网膜下腔出血临床表现不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显，而精神症状及意识障碍较重，个别重症患者可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡，我院近10 a收治60岁以上的老年人蛛网膜下腔出血患者50例，现将护理体会报告如下。

　　1　临床资料

　　本组50例中男27例、女23例，男女比为1.2∶1。年龄60岁～64岁20例，65岁～69岁16例，70岁～74岁9例，75岁～79岁5例。在活动下发病者42例，其诱因有情绪激动、饮酒、疲劳、剧烈咳嗽、排便、洗澡、弯腰拾物等，3例睡眠中发病，5例无明显诱因。以上50例患者均通过以下积极有效的护理，未发生护理并发症。

　　2　护理措施

　　2.1　一般护理
　　
　　2.1.1　避免活动　绝对卧床休息4周～6周，卧床期间禁止起坐、洗头、淋浴、入厕及其他下床活动，应加强护理，满足患者的日常所需。
　　2.1.2　避免打扰　提供安静、舒适的环境，减少探视，避免声光刺激和频繁接触打扰患者，和护理活动应集中进行。

　　2.1.3　避免诱因　指导患者避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。

　　2.2　用药护理　采用缓解疼痛的方法，指导患者使用放松技术，如缓慢深呼吸、听。必要时给予脱水、止痛药物；头痛和躁动不安者应用足量有效的止痛镇静药，以保证患者的安静休息；按医嘱使用甘露醇等脱水剂快速静脉滴入，准确记录24 h出入量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时，可能出现皮肤发红、多汗心动过缓或过速，胃肠不适等反应，应控制输液速度，密切观察有无不良反应发生。

　　3　病情监测及护理

　　3.1　再发的临床表现的监测　蛛网膜下腔出血再发率较高，以首次出血后一个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高［1］，其临床特点为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等。

　　3.2　意识状态的监测　每15 min～30 min检查患者的意识状态，观察并记录意识是否清楚。

　　3.3　昏迷患者的监测　昏迷患者执行昏迷护理常规，强调应特别重视基础护理，因老年患者器官功能明显减退，加之患病后肌体抵抗能力明显下降，容易发生感染，必须加强口腔皮肤及各种管道的护理，防患于未然，杜绝并发症的发生。

　　3.4　脑疝先兆表现的监测　密切观察患者有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝的先兆表现。

　　3.4.1　立即报告医生　一旦出现以上情况应立即报告医生，及时抢救，吸氧、建立静脉通路。

　　3.4.2　快速脱水降颅内压　采用BD公司20 G肝素留置针静脉点滴20%甘露醇125 ml，15 min～25 min滴完，因渗透性利尿剂，主要经肾脏代谢，在使用中可使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物对肾脏的毒性作用，轻者出现血尿，尿量、尿比重、血清尿素氮异常，重者因急性肾功能衰竭而死亡，因此应特别注意尿量的变化，监测肾功能，防止肾功能衰竭并发症的发生。

　　3.4.3　保持呼吸道通畅　头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，确保有效供氧，一般供氧浓度在30%～35%，保持血氧饱和度>97%。在按常规做好所管切开护理同时，特别注意勤翻身叩背，勤吸痰，吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，注意观察痰液的性状、颜色，如发现痰量增多且伴有体温上升趋势。应考虑呼吸道感染可能，应及时摄床边胸片，作痰培养及药物敏感实验，选择应用敏感抗生素。

　　3.4.4　关注患者反应　老年患者具有病情变化快、迅速等特点，在叩背吸痰等护理操作中要密切关注患者的反应，做好心电监护，血氧饱和度的监测。

　　3.5　预防意外发生　密切观察患者有无烦躁不安，定向力障碍等精神症状，脑膜刺激征是否阳性，必要时做到专人守护，加用床档，防止坠床等意外发生。
　
　　3.6　预防血栓形成　密切监测有无肢体功能障碍和失语，有无眼睑下垂等一侧动眼神经麻痹表现，保持肢体的功能位置，加强肢体的被动运动、按摩，防止肌肉挛缩及下肢血栓形成。

　　3.7　下丘脑受损症状的监测　观察患者有无发热多汗，皮肤黏膜充血，腹痛，血压波动等下丘脑受损的症状。

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　　［1］尤黎明.内［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002，11：633.