脑出血昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理
【关键词】 脑出血；鼻饲；胃肠内营养；并发症；护理
［摘要］ 目的：寻找脑出血昏迷患者鼻饲并发症的有效预防及护理措施。方法：回顾性分析 50 例脑出血患者伤后或术后鼻饲情况，观察各种原因引起的并发症，以胃肠道症状，代谢并发症，机械性并发症为主。结果：采取有效的预防和护理措施，提高效果，促进患者康复。结论：有效的治疗、护理措施可减轻脑出血昏迷患者鼻饲的并发症。
［关键词］ 脑出血；鼻饲；胃肠内营养；并发症；护理
脑出血昏迷患者胃肠内营养的优越性日渐显著，由于伤后患者呈高代谢，高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加脑出血的病死率和病残率［1］。胃肠外营养往往不能满足脑出血后的能量高消耗，所以主张鼻饲为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食，匀浆饮食，混合奶的鼻饲支持［2］。此类患者病情均很严重，因此，由鼻饲引起的各种潜在的并发症也不应忽视。作者回顾性分析我科自2004年1月至2006年5月共50例脑出血患者，其鼻饲情况，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄45岁～78岁，20例行微创术，20例行保守治疗，其中10例死亡。伤后48 h内或术后肠鸣音恢复，每日胃潴留量＜300 ml，无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。有35例实施人工冬眠，冬眠后施行鼻饲饮食。10 d内鼻饲溶液量控制在1 000 ml，以后逐渐递增至正常所需量。
1.2 方法 鼻饲给予要素饮食20例；匀浆饮食12例；混合奶18例。
1.3 结果 12例腹泻，13例呕吐，5 例高糖血症，2 例低糖血症，3例脱水，3 例缺铁性贫血，3 例误吸，7 例脱管，2 例堵管。
2 并发症的预防及护理
2.1 胃肠道症状
2.1.1 腹泻 腹泻是最常见的并发症，通常发生于鼻饲开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻。因此，使用接近正常体液克分子浓度(300 mmol/L)的溶液可减少腹泻。对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻(占55.6%)，使用一般止泻剂往往无效。临床表现为大量多次的水样便，粪便检查可发现大量菌丝。可口服氟康唑0.4，3 次/日，或口服庆大霉素8万 U，2 次/日，2 d～3 d症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。按溶液配制过程中应防止污染。每日配制当日量，放置于 4 ℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。多数鼻饲配方中纤维素少，长期使用可致便秘，病情允许，可在配方中加入纤维成分，或以开塞露纳肛。
2.1.2 恶心、呕吐 恶心、呕吐常因鼻饲溶液输注的速度过快与剂量过大引起，易与脑出血后颅内压增高混淆。本组有13例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般1 000 ml/d，逐步过渡到常量2 000 ml～2500 ml，分4次～6次平均输注，每次持续30 min～60 min，最好采用输液泵24 h 均匀输入法，溶液温度保持在40 ℃左右可减少对胃肠的刺激，同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
2.1.3 胃潴留 脑出血均有不同程度缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100 ml ，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流，可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
2.2 代谢并发症
2.2.1 血糖紊乱
2.2.1.1 高糖血症 脑出血患者的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及脑出血的应激反应有关：过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分；机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。3例鼻饲后24 h发生，2例24 h内发生，因此应采取积极措施，以免高血糖加重神经组织损害。对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度，同时加强监测，方法：测尿糖1次/d～2次/d，测血糖2次/周～3次/周。护理中应正确掌握血糖，尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500 ml液体中不超过12 U，滴速＜60滴(最小)，饮食的质与量稳定后每周测1次。
2.2.1.2 低糖血症 多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因患者已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，但未以其他形式加以补充。为避免其发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。
2.2.2 高钠血症性脱水 脱水可由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足引起。这是潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿状态转入高糖膳食而引起的代谢问题，护理中应逐渐增加膳食的浓度与剂量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
2.2.3 维生素缺乏 长期应用要素饮食应注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症；不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8 g。
2.3 机械性并发症
2.3.1 误吸 误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷患者，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于患者胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管黏膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30 °，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30 min，密切监测胃潴留量，当＞150 ml时，应暂停输入2 h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸、呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
2.3.2 脱管、堵管 脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。护理中应用细孔柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全，查明鼻饲管位置，固定于前额。在每次输注完毕后应冲洗鼻饲管，避免堵塞。
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［1］ 年轻的B，Ott L，诺顿J ，et al.非类固醇的变化和营养的seque lae了脑出血的患者［J］. 神经外科，1985，17:784.
［2］ 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持［M］.北京：人民军医出版社，1993：20.
