小儿心脏不停跳心内直视手术的体外循环体会
作者：王振喜,夏建海,张儒仿,钱龙宝
【摘要】 目的 64例小儿常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术的心肺转流（Cardiopulmonary Bypass，CPB）管理经验。方法 对2003年3月～2005年3月的64例小儿常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术的临床资料（年龄、性别、体重、病种）及CPB情况（CPB设备、预充液组成、CPB时间、CPB的管理等）做一回顾性分析。 结果 全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环，CPB时间14～56(27.8±10.6)min明显短于同期常规手术组。术后无任何并发症。结论 该方法对心脏具有良好的保护作用，但更适合于时间短、畸形简单的先心病矫治。
【关键词】 常温;低温；心脏不停跳；心肺转流
常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术是近年来开展的一个新的手术方法［1］。它具有良好的心肌保护作用。对于心肺转流(Cardiopulmonary Bypass，CPB)的管理与常规低温心脏停跳心内直视手术相比有所不同。南京市儿童自2003年3月至2005年3月共施行小儿常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术64例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组64例，男30例，女34例，年龄4个月～14岁(4.5±3.9)岁。体重4.5～50(15.8±8.2)kg病种为房间隔缺损（ASD）46 例，房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄(ASD+PS) 6例，房间隔缺损+动脉导管未闭(ASD+PDA)3 例，肺动脉瓣狭窄+动脉导管未闭 (PS+PDA) 3 例，单纯肺动脉狭窄 (PS) 6例。
1.2 麻醉方法
全组患儿均采用气管插管静吸复合麻醉。咪唑安定0.1～0.2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg行麻醉诱导，气管内插管接呼吸机机械通气。切皮前和转流前再分别给予芬太尼5～10 μg/kg术中微量泵输注罗库溴铵10μg/(kg·min)及酌情间断吸入异氟烷维持麻醉。阻断上、下腔静脉后停止人工通气，气道低流量充氧，使肺持续静态膨胀。心内操作完毕时配合术者用手缓慢挤压呼吸囊持续加压张肺让整个心脏充满血液以便充分排气关闭心脏切口，在开放上、下腔静脉后恢复人工通气。
1.3 CPB方法
使用德国产Jostra20型人工心肺机。10 kg以下患儿选用进口膜式氧合器。10 kg以上患儿选用国产鼓泡式氧合器。预充液为红细胞悬液、血浆和复方氯化钠溶液的混合液。其中加入5%NaHCO3 4～5 ml/kg, 甘露醇2.5 ml/kg, 硫酸镁3～5 ml，甲基强的松龙15～30 mg/kg，头孢地嗪 0.25～1 g。血液稀释后血红蛋白(Hb)保持在60～80 g/L，红细胞压积(Hct)0.18～0.24。转流前将水箱温度调至36℃自循环以提高预充液的温度。环境温度低时尤为重要。CPB过程中仍使用35℃～36℃的水循环保温以避免CPB中血温的下降而致体温下降。一般将肛温维持在34℃～35℃。CPB开始时先放开升主动脉夹管钳缓慢输注预充液使中心静脉压达到术前略高水平，然后开放上腔静脉引流管缓慢转机。待下腔静脉插管引流时迅速提高灌注流量。CPB中流量控制在100～120 ml/(kg·min) 以维持平均动脉压50～70 mm Hg, 静脉血氧饱和度＞60%。CPB中如果血压低于50 mm Hg 酌情给予新福林或阿拉明0.5～1 mg/次。手术过程中只阻断腔静脉，不阻断升主动脉，心脏在空跳窦性节律下进行手术。CPB过程中除不断监测平均动脉压、中心静脉压、肛温、静脉血氧饱和度外每隔15 min做一次血气和电介质分析。酌情调整酸碱和电介质平衡。CPB中还需提供适当的心内吸引泵压保持术野清晰便于术者操作。同时注意及时调整吸引的速度以减少血细胞的破坏。心内畸形矫治完毕常规排气缝合心脏切口，适当提高循环水温将肛温升至36℃，待心率、血压稳定逐渐减流量停止CPB。依次拔除上、下腔静脉插管。鱼精蛋白中和肝素，血容量调整满意后拔除主动脉插管、关胸。
2 结 果
全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环。CPB时间14～56(27.8±10.6)min，明显短于同期常规手术组。术后无低心排综合征及脑、肾、肺栓塞并发症。术后3 h～4 h拔除气管导管，术后7 d～10 d痊愈出院。
3 讨 论
3.1 低温停跳与常温不停跳
低温心脏停跳心内直视手术的CPB是心脏外科最常用的方法，但主动脉阻断心脏停跳可引起心肌的缺血、缺氧和再灌注损伤［2］。而低温也会给心肌带来许多不利影响如心肌酶功能异常，心肌细胞膜稳定性降低、钙代谢失调等［3］。常温或浅低温就可避免常规手术低温状态对心肌的损伤。主动脉不阻断，冠状动脉有血供，氧和营养物质的持续供应避免了心肌的无氧代谢也可减少心肌的损伤。由于术中无需大幅度降、复温，省却了心脏停、复跳过程，简化了手术操作程序，缩短了CPB时间进而也减轻了因CPB时间过长对机体造成的不利影响［4］。手术中心脏不停跳还能及时判断心内修补效果,及时发现有否残余漏和传导束的损伤。总之常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术的CPB对心脏具有良好的保护作用。
3.2 CPB中温度的控制
常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术的CPB时，要求自循环时就将水循环温度调至36℃以提高预充液的温度。因为预充液本身温度比较低加之外界环境温度低（特别在冬季）如不提高预充液的温度，CPB一开始就会出现心室颤动甚至心脏停跳的现象。循环的水温不宜过低或过高，一般将水温设置为36℃，维持肛温在34℃～35℃。
3.3 CPB中灌注流量的控制和气栓的预防
由于是常温或浅低温心脏不停跳心内直视手术，故患儿体温较高，基础代谢旺盛，CPB中需给予较高流量的灌注。一般按100～120 ml/(kg·min)以满足机体的耗氧。术中常常通过监测静脉血氧饱和度来判断患儿氧的供需平衡及灌注流量是否恰当等情况。术中一般要求静脉血氧饱和度＞60%。另外手术过程中由于心脏处于搏动状态，外界的空气有可能经心腔进入主动脉发生气栓。这是开展不停跳手术最为担心的事。我们通常采用CPB时患儿取头低左侧位，让心脏切口处于最高位，这种体位可防止意外进入主动脉的汽泡进入脑部造成严重后果。CPB中主动脉灌注压必须维持在50 mm Hg以上，关闭心脏切口时膨肺、主动脉根部插入排气针等措施防止气栓的发生。在较高灌注流量下如灌注压仍低于50 mm Hg酌情给予新福林或阿拉明0.5～1 mg/次提高血压。因较高的主动脉压力能使主动脉瓣关闭，左室内气体就不能推开紧闭的主动脉瓣进入主动脉产生气栓。
3.4 减少术野积血保持术野清晰
由于主动脉不阻断，冠状动脉有血供，回心血量比较多，控制好左、右心的吸引，保持术野清晰尤为重要。我们通常将心内吸引管放置在冠状窦口，缓慢持续吸引保持术野清晰，便于术者操作。吸引时要酌情调整吸引的速度和压力，尽量减少因为吸引对血细胞的破坏。本组无一例血红蛋白尿出现，可能与CPB时间不长和注意及时调整吸引泵有关。
3.5 选择适当的病例
由于常温或浅低温心脏不停跳手术不能保证安静无血的手术视野，增加了术者的操作难度，影响了手术操作精确性。对于畸形复杂、侧支循环丰富，时间较长的先心病矫治会增加手术难度，加之回心血的增多大量心内吸引增加了对血液有形成分破坏的机会。术后一过性血色素尿较心脏停跳术式发生率高。所以我们体会该方法虽然对心脏具有良好的保护作用，但更适合于时间短、畸形简单的先心病矫治。
【】
［1］杨明，秦太昌，梁法禹，等.浅低温不停跳心内直视手术的临床分析［J］.体外循环杂志，2005，3⑴：22-24.
［2］吴海波,敖定椿.常温/浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术［J］.大连医科大学学报，2002，24(2):153-154.
［3］刘传绶，董培青.常温体外循环现状［J］.中华胸心血管外科杂志，2000，16⑵：116-118.
［4］张海洲，薛涛，范全心，等.心脏跳动下手术对心肌保护作用的临床研究［J］.中国体外循环杂志，2003，1(4)：198-201.
