MSCTA对肝癌寄生血管的评价及其对TACE的价值
作者：杨伟洪 综述 刘鹏程
【摘要】 CT血管成像技术的是多层螺旋CT取得的最有影响力的进步之一.它使用薄层扫描以及多种影像后处理技术获取血管图像,在临床应用的许多方面,CTA可以与传统血管造影相媲美.MSCTA在评价血管疾病方面已经成为一种重要的诊断工具.多层螺旋CT血管造影（MSCTA）能在一定程度上准确显示肝癌寄生动脉,对制定手术方案、规范、防止漏栓、提高疗效有重要作用.
【关键词】 血管造影术;体层摄影术,X线机;肝脏细胞癌,寄生血管
原发性肝癌（Primary hepatocarcinoma,PHC）是我国常见癌症之一,多见于中壮年男性,具有起病隐匿,恶性程度高,发展快的特点[1].PHC临床治疗手段很多,目前最主要的治疗方法有肿瘤局灶性切除、经导管动脉内化疗栓塞治疗（Transcatheter Arterial Chemoembolization,TACE）、经皮乙醇注入、射频消融治疗.其中TACE已逐步成为经典的治疗方法之一[2,3].随着医学技术的发展,人们发现肝癌的血供变化异常复杂,为提高TACE治疗的疗效,治疗前准确充分了解肝癌的血供特点对规范法治疗,制定手术方案,明确手术目的,提高介入治疗的疗效、防止漏栓具有十分重要的意义.
有作者认为寄生动脉（非肝动脉供血）是影响TACE疗效的重要因素之一[2,4].既往认为寄生性供血的诊断主要依赖选择性血管造影甚至超选择性造影.此为一种有创检查,过多的超选择性造影会延长手术时间,提高手术风险.而MSCTA的快速发展使我们在TACE术前评价寄生供血血管成为可能.
大量表明:随着多层螺旋CT检查技术的飞速发展, MSCTA作为一种无创性检查技术,已显示出其独特的价值.它可从各方位、多角度观察血管走行及其与周围器官的关系,为临床特别是TACE介入治疗和外科手术制订治疗方案提供可靠依据.现对MSCTA在评价肝癌的寄生供血中的作用及其在TACE介入治疗中的作用综述如下:
一）肝癌的供血
肝癌的血供85%~90%来源于肝动脉,但现已证实尚有异位动脉、门静脉及寄生动脉3种供血途径[4]
1.腹腔动脉-肝动脉供血
腹腔动脉-肝动脉是肝动脉的正常起源,有学者综合国内2项研究1216例肝癌腹腔动脉造影结果,腹腔动脉-肝动脉型供血形式占80%,这一型是肝癌血供的最常见形式.
2.异位肝动脉供血
肝癌异位肝动脉供血发生率约为15% ~24%.其中以肠系膜上动脉-肝右动脉(肝总动脉)型最常见,占72%;其次为胃左动脉-肝左动脉型占15%;腹腔动脉-肝右动脉型占8%;胃十二指肠动脉-肝右动脉型占5%[5].异位肝动脉供血与肿块的发生部位密切相关 [2,4,6]
3.门静脉供血
研究表明,50%以上的肝癌病灶有肝动脉及门静脉的双重供血,动脉分支常深入到肿瘤中心,而门静脉分支则分布于肿瘤周边,以细小分支向中心延伸.肝动脉与门静脉间存在广泛吻合,首先门脉血流与肝动脉血流在肝脏的肝血窦中汇合;另外肝动脉和门静脉在肝血窦前有直接连通[6].
4.寄生动脉供血
4.1.定义及其起源:
寄生型血供主要是指肝脏的病变除接受肝动脉本身的血供外,还可通过浸润肝脏邻近组织结构;或癌灶的末梢小血管与邻近组织器官的小血管末梢吻合形成侧支循环,继而从邻近组织中获取血供.
肝动脉的终末支与邻近脏器的供血动脉存在吻合,是寄生型血供向肝供血的基础.目前,大批学者早已公认肝动脉在肝门附近以及肝被膜下与肝脏周围动脉有着广泛的吻合支.
4.2.肝癌寄生型血供形成的原因:
肝癌的寄生动脉供血形成原因主要有以下观点:
1）首先,我们必须明白肝动脉的终末支与邻近脏器的供血动脉存在吻合支,这是寄生型血供向肝供血的基础. Takeuchi等[7]的研究发现23例肝肿瘤患者中采用球囊暂时闭塞正常肝动脉,观察肝外动脉供血的变化,结果85%的右膈下动脉、83%的左膈下动脉、50%的肠系膜上动脉、20%的腹腔动脉和17%的胃左动脉向肝血流量立即增加,提示我们必须重视肝癌供血平衡打破后,潜在的吻合支形成寄生动脉供血的问题.
2）肝癌病灶解剖部位临近裸区和悬韧带,以及病灶对临近器官的直接侵犯和粘连可能是寄生动脉供血形成的主要原因.韩国学者Kim等[4]通过回顾性分析5年半内观察的860例病例的2104根肝癌寄生供血的血管;证实了这种理论.
3）肝动脉的狭窄和堵塞也会加重寄生动脉供血的严重程度.
4）反复的TACE治疗和随之发生的肝动脉侧支供血减少也是寄生动脉供血形成的重要原因.
5）既往有腹部手术病史的患者,由于术后网膜或腹膜的粘连也容易形成肝癌的寄生动脉供血;手术切除区域复发肿块的患者,须注意到网膜动脉形成的寄生动脉供血的可能.
6)TACE术后癌灶周围组织的梗死可能诱发网膜或腹膜的粘连,肝癌的寄生动脉供血也可能通过这些粘连而形成[8].
二)肝癌寄生血管成像的影像选择.
肝癌寄生血管现有的常规显像方法有:核磁共振血管成像（MRA）,彩色超声多普勒（CDF），数字减影血管成像（DSA）,多层螺旋CT血管造影(MSCTA).现分述如下:磁共振血管成像(MRA)具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点,不足之处是由于扫描时间长及饱和效应,使得血流信号下降,血管分支显示不佳,大大降低了图像效果及诊断的准确性.MRA的不足是不能显示直径
三）MSCTA的原理、以及其在腹部血管成像中的运用.
1. MSCTA的原理：单层螺旋CT与多层螺旋CT
多层螺旋CT由于其X线球管发生的射线呈锥形,类似一般X线摄影的X线束,在人体Z轴方向能覆盖较大的范围,因此螺旋一周就能采集一定容积组织的数据.锥形线束CT机的探测器在Z轴方向呈多排结构.被扫描组织的层厚由X线管前的准直器控制改变为由探测器宽度,排数或两者共同控制,根据探测器不同组合可以得到不同的层厚.锥形线束CT机每旋转一圈即可获得多层图像,因此也被称为多层面CT扫描机[12].根据血液循环时间在靶血管内造影剂高峰期进行MSCT扫描,采集容积数据,然后通过影像后处理,如MIP等获得血管影像的方法即称为多层螺旋CT血管造影[2](MSCTA).
2.MSCTA的发展
单层螺旋CT在Z轴方向仅有一排探测器,因此单位时间内的扫描范围(长度)不足以适应腹部大范围检查的需要,如果在一次屏气内扫描完长距离的整个腹部,只能牺牲图像质量采用较大的螺距或者较厚的准直宽度,如此则无法满足诊断的要求.MSCT由于Z轴方向的探测器由单排变为多排和采用了新的图像重建技术,使扫描速度明显提高,在胸腹部应用时,MSCT能避免呼吸运动造成的病灶遗漏并保持扫描层面的连续性,有利于显示血管及其与周围脏器的关系,同时空间分辨力特别是Z轴上的空间分辨力明显提高,相应图像质量也得到明显改善,有利于进行CTA检查.
3.腹部血管MSCTA成像重建方法的比较与选择
MSCTA血管重建方法主要有MIP、VRT、SSD , 在腹部生血管成像中各有优势.罗云辉等人[13]通过分析70例肝脏多期增强扫描患者;采用MIP、VRT、SSD技术分析肝癌灶的供血血管;运用SPSS12.0统计处理软件对比分析三者对肿瘤血管的显示情况得出:MIP 能够显示更多的肝内次级分支,但其结构重叠太多.SSD 具有良好的空间立体感,图像直观,但受阈值的影响,小的分支难于显示.VRT 融合了上述两种技术的优势,既有很好的空间立体感,又有一定的显示能力,能够显示病变的范围、位置以及其与肝血管的关系.
需要注意的是各向同性的MPR可直接作为诊断依据,其他三维技术需结合原始断层图像.测量血管直径和长度时,首选MPR或MIP;判断血管是否闭塞和血管的狭窄程度时,可选MPR、MIP或VR;VR和SSD的立体感强,而且VR血管细腻,所显示细小分支更多,操作更简便,需要观察血管之间、血管与邻近其他解剖结构的毗邻关系时,首选VR[14,15].
四）MSCTA对肝癌寄生血管的评价及其对TACE的价值
MSCTA的快速发展为我们显示腹部细小血管提供了一个较好的选择[16].但是国内外利用MSCTA评价肝癌寄生供血的并不多见.如:姜在波等[8]对52肝癌患者行MSCT和TACE后,对比DSA造影结果,MSCTA显示寄生动脉的阳性率达到78.3%,认为MSCTA能有效评价肝癌的寄生供血,介入治疗时先寻找寄生动脉并经其行TACE,再经肝动脉途径TACE,可有效提高介入治疗的疗效.
目前多数MSCTA研究着重于肝癌常见的供血形式的显示.由于肝癌寄生血管与肝动脉血管同为腹部小动脉分支血管,我们也可从这些研究中部分了解到MSCTA对肝癌寄生血管评价的价值.例如张龙江等[17]对24例肝癌患者的肝脏血管中分别用MSCTA的三维重建与DSA检查,两者进行卡方对比研究后发现:CTA在显示肝动脉3级或3级以上肝动脉方面与DSA间无统计学意义; MSCTA与DSA在显示肝动脉节段、解剖变异方面有很高的符合率及准确度.笔者认为虽然目前利用MSCTA评价肝癌寄生供血的研究不多,但是其对肝癌寄生血管评价的价值和其对TACE介入治疗的意义却不容低估.正如前述寄生动脉是影响到TACE疗效的重要因素之一;如能于TACE术前充分了解肝癌的供血情况,尤其是了解可能存在的肝癌寄生供血将有利于手术方案的制定,指导动脉的超选择插管, 避免TACE对寄生供血动脉的漏栓.姜在波等[8]认为如术前未能准确评价寄生供血动脉的存在,介入治疗时先经肝动脉TACE,如果血管造影机分辨率不高,病灶内大量碘油沉积后可能影响发现细小的寄生动脉;或因栓塞后患者的不适也易忽视进一步寻找寄生动脉,进而影响到介入治疗的疗效.这也进一步说明了术前准确评估肝癌寄生供血的重要性.
通过以上综述,我们可以看到MSCTA的优势显而易见,它可作为我们术前评价肝癌寄生供血的首选方法. 笔者认为临床工作人员应熟悉肝癌寄生供血的影像特征,在日常工作中注意提示存在肝癌寄生供血的征象:如癌灶的解剖部位临近裸区或悬韧带;或者癌灶有对临近脏器的直接侵犯,粘连.此时我们即可利用MSCTA血管造影技术进一步明确.
尽管目前肝脏MSCTA 在显示细小血管方面还不如DSA ,同时重建方式中除了MPR可直接作为诊断血管的依据外,其他重建方式获得的图像都可能存在潜在误差 [18] (此时我们必须结合原始图像).作为一种相对无创伤、低成本的血管成像技术.多层螺旋CT血管成像具有扫描速度快,空间分辨率高,更有效便利的特点,随着MSCT进一步将朝着更快,更精确的方向发展, 相信不久的将来多层螺旋CT将重建出质量更高的血管图像,并可作为肝肿瘤患者TACE介入治疗术前的常规检查加以推广, 术前对肝癌的寄生供血做出准确的评价.
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