肠系膜上动脉瘤的影像诊断与介入治疗：3例报道并文献复习
作者：陈在中 刘鹏程 余宏建 杜端明 王成林
【摘要】 目的 评价肠系膜上动脉瘤的影像诊断方法和介入的安全性和疗效。方法 用CTA和DSA诊断肠系膜上动脉瘤3例，包括肠系膜上动脉主干动脉瘤1例，肠系膜上动脉分支动脉瘤2例。其中2例以介入技术进行治疗。分别以明胶海绵颗粒和真丝线段栓塞。结果 2例动脉瘤术后出血立即停止，无严重并发症。结论 CTA在诊断较大的肠系膜上动脉瘤方面具有无创的优势，血管内介入技术是治疗肠系膜上动脉瘤的安全有效方法。
【关键词】 肠系膜上动脉 动脉瘤 栓塞 介入治疗
腹腔内脏动脉瘤是较少见疾病，而肠系膜上动脉瘤（SMAA）发病率更低，约为1/12000,多数病例表现为消化道出血（动脉瘤破裂）、压迫邻近结构、腹痛及腹部包块等。由于动脉瘤破裂所导致的死亡率高，这类患者需要给予积极治疗。治疗肠系膜上动脉瘤的传统方法为外科手术，随着影像诊断和血管内介入技术的和提高，为肠系膜上动脉瘤的诊断和治疗开辟了新途径。我院自2000年5月至2007年3月共发现和治疗肠系膜上动脉瘤3例，现予以报告，并结合加以复习。
材料与方法
本院自2000年5月以来，因为消化道出血，共有53位病人施行腹部血管造影检查，其中发现肠系膜上动脉瘤2例。2例病人均为男性，年龄分别为45岁和58岁。另1例患者为40岁男性，因慢性肾功能衰竭行血液透析，上中腹疼痛10天，行腹部彩超及CTA检查，发现为肠系膜上动脉主干动脉瘤。
病例1 45岁男性，10余年间两次因上消化道大出血分别行行胃大部切除和胃全切除，两次手术切除的标本上未发现明确出血灶。第二次术后3天患者再次出现上消化道大出血（呕血），血管造影于肠系膜上动脉左上腹分枝的末梢部位发现小囊状动脉瘤(图1a)，大小约1cm，并可见造影剂从囊内漏出。透视下口服造影剂，发现动脉瘤所在部位紧邻食道空肠吻合口(图1b)。由于动脉瘤位于动脉分支的末梢，微导管也不能到达，遂将导管送至动脉瘤的荷瘤分支内，以明胶海绵颗粒栓塞该荷瘤动脉。术后造影显示该动脉末梢分支完全栓塞，动脉瘤未显影(图1c)。
病例2 58岁男性，因胰腺癌行胰十二指肠切除，术后3次腹腔内大出血（腹腔引流量超过500ml）, 血管造影于肠系膜上动脉右上腹分枝侧壁发现小囊状动脉瘤，大小约1.5cm(图2a)。荷瘤动脉远侧与其他分支间可见侧枝血管。将3F微导管超选至动脉瘤近侧后(图2b)，以真丝线段行动脉内栓塞治疗，栓后造影显示动脉瘤闭塞(图2c)，动脉瘤远端血管由侧枝血管供血。
病例3 40岁男性，因慢性肾功能衰竭行血液透析期间，出现上中腹疼痛10天。中腹部可触及搏动性包块。彩超提示肠系膜上动脉瘤，CTA检查发现动脉瘤位于肠系膜上动脉主干(图3a)，为宽基底型，4×3cm大小，其上下两侧均可有分支血管，瘤体上也可见引流分支血管(图3b 3c)。由于该患者肾功能衰竭，高血压得不到有效控制，动脉瘤附近血管间关系复杂，考虑不适合介入治疗。病人转外院进一步治疗。
结果
2例经介入栓塞治疗的病人，出血均得到控制。病例1因动脉瘤位于肠壁，考虑明胶海绵吸收后有再次出血的可能，在栓塞治疗后2天，行动脉瘤所在段肠管切除术。术后病理检查明确动脉瘤的存在，并发现该段肠管壁水肿，未发现肠管坏死。病人住院2周后出院，随访1年未诉不适。病例2经栓塞治疗后未再次出血，随访6个月病情稳定。
讨论
肠系膜上动脉瘤（Superior mesenteric artery aneurysms SMAA）的发病率为1/12000，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。假性动脉瘤多继发于胰腺炎。胰腺炎时所漏出的胰腺消化酶对动脉壁产生自我消化、重症感染、局部组织的坏死、脓肿及假性囊肿的形成等均可诱发假性动脉瘤的形成。创伤及手术也是假性动脉瘤产生的原因。真性动脉瘤产生的其它原因包括动脉粥样硬化、发育异常、中膜坏死以及动脉胶原异常[1]。肠系膜上动脉瘤的首发症状多数表现为出血，包括消化道出血、腹腔或后腹膜腔出血。较大的动脉瘤多表现为腹痛，部分病人可触及腹部搏动性包块。动脉瘤进一步增大时，可表现为对周围器官的压迫，如梗阻性黄疸、胃十二指肠排空受阻。
对于以腹痛为首发症状的较大的动脉瘤，多普勒超声是诊断方法的首选，但是，超声检查不能明确显示动脉瘤与周边血管的关系。而CT在这方面具有明显的优势，不仅能够准确显示动脉瘤的大小、动脉瘤与周边结构的关系、以及动脉瘤内部有无血栓等，CTA更能立体显示动脉瘤与载瘤动脉间的关系，以及其周边各分支的情况，为下一步选择方案提供更为全面的信息，如本组病例3。对于以出血为临床表现而怀疑动脉瘤的病人，则以血管造影（DSA）为检查的首选手段。DSA避免了非血管组织的重叠，单独显示血管结构，可清晰显示一些常规造影不易发现的小病灶，更有利于介入栓塞治疗时的定位。同时，DSA能动态显影比剂在血管内流动的过程，对实时观察动脉瘤破裂时造影剂的外溢等异常征象的特别有利。另外，多角度的DSA检查能够全面了解动脉瘤与荷瘤动脉的关系，清晰显示瘤蒂，以指导治疗方案的制订。
随着介入技术的，介入治疗已经成为绝大多数内脏动脉瘤治疗的首选手段。肠系膜上动脉瘤的介入治疗方法可分为动脉内隔离（isolation）和栓塞(transcatheter arterial embolization TAE)。对于临近SMA主干的动脉瘤，多选择覆膜支架的动脉内隔离术，此时，如果动脉瘤有输出血管，应该先行栓塞其输出血管[1 2 7]。本组病例3由于瘤体附近血管分支多，并可见多条输出血管，另外病人的高血压也未能控制，放弃了介入治疗方案。
对于引起大出血的内脏动脉分支上的动脉瘤，栓塞治疗是目前普遍采用的治疗手段[3－6]。有关肠系膜上动脉瘤的栓塞治疗的报道很少。目前，用于内脏动脉栓塞治疗的材料主要是微钢圈、PVA、以及明胶海绵。液体栓塞剂如碘化油、NBCA等应用于消化道出血相对较少。微钢圈各种大小规格齐全，具有良好的可视性，已经被大部分介入放射医生所接受和应用。而PVA及明胶海绵颗粒可视性差，使用量及栓塞范围难以控制，存在栓塞后肠管缺血坏死的风险。本文病例1动脉瘤荷瘤动脉细小，微导管难以到达，单纯栓塞治疗不能使动脉瘤闭塞，过度栓塞存在肠管缺血坏死的可能，所以选择明胶海绵颗粒进行栓塞，达到了减少局部血流量、控制出血的目的，为下一步手术治疗赢得了时间。本文病例2中的动脉瘤位于肠系膜上动脉的弓动脉上，且荷瘤动脉远端与其他动脉分支间存在侧枝血管，结合以往真丝线段在栓塞治疗血管畸形中的经验，我们采用真丝线段对荷瘤动脉段进行栓塞治疗，取得了良好的效果。查阅，尚未见真丝线段用于内脏动脉瘤栓塞治疗的报道。真丝线段虽然不具有X线下的可视性，其在血管内的流动性以及其1.0cm的长度，不会栓塞远离注射部位的末梢血管，导致肠管缺血坏死。真丝线段随手可得，成本低廉，对于1－2级分支的动脉瘤，在远端侧枝血管存在的情况下，可以考虑使用真丝线段进行载瘤动脉的栓塞治疗。
动脉栓塞治疗主要用于消化道出血的治疗，在消化道出血的栓塞治疗过程中，如何有效地避免肠管的缺血坏死是术者要考虑的最主要、最关键的问题。早期文献报道，在非超选择性插管的的前提下使用明胶海绵栓塞，导致术后肠管缺血性梗死。随着超选择性插管技术以及微钢圈的应用，栓后肠管梗死的报道大为减少。Funaki报道使用该技术，25例病人的止血成功率为96％[4]，Debarros报道，使用超选择性插管技术以及微钢圈对16例下消化道出血病人止血均获得成功[5]。对于肠系膜上动脉末梢动脉瘤的止血，有关栓塞治疗的文献少见。本文病例1在2天后的手术病理标本上显示动脉瘤所在段肠管壁轻度水肿，可能与使用明胶海绵颗粒、栓塞范围较大有关。所以，对于单纯栓塞治疗难以达到根治目的的内脏动脉末梢的动脉瘤，为了减少术后肠管缺血坏死的发生率，在栓塞治疗的的过程中，需要考虑导管的位置和实施栓塞的范围。多数人认为，造成肠缺血性损伤的主要原因是栓塞部位过近，过于靠近主干大血管，造成较大血管分支的栓塞，导致较长范围的肠段缺血，使侧支循环不能有效地到达整个缺血区域[1。为避免栓塞治疗后的的肠管缺血坏死，要求准确定位在末级弓状动脉栓塞，通过降低出血动脉的压力，减慢血流，促进局部血栓形成而止血 [8]。
【文献】
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