子宫肌瘤介入治疗致输尿管梗阻临床及病理分析

                     作者：成克伦，钟丽萍，李德祥

【关键词】  子宫肌瘤；介入；输尿管；梗阻

　　［摘  要］ 目的：探讨子宫肌瘤介入治疗引起输尿管梗阻的临床病理特点。方法：对7例子宫肌瘤介入治疗致输尿管梗阻病例的临床和病理资料进行分析。结果：输尿管完全或不完全梗阻，黏膜呈慢性炎症，部分黏膜上皮脱落，管壁纤维增生，血管内见有异物栓塞。结论：子宫肌瘤介入治疗可以损伤输尿管，导致梗阻。正确的操作规程和恰当的栓塞物质选择可以减少此并发症。

　　［关键词］ 子宫肌瘤；介入治疗；输尿管；梗阻

　　Obstruction of Ureter in the Interventional the Rapy for Uterine Fibroid

　　Abstract:Objective To investigate the clinicopathological features of obstruction of ureter in the interventional therapy for uterine fibroid.Methods The clinicopathological data in 7 caserobstruction of ureter in the interventional therapy for uterine fibroid were analysed.Results The ureter was completeness obstruction or non completeness,catarrh,fibre hyperplasia and eyewinker in blood vessel.Conclusion The interventional therapy for uterine fibroid may arose obstruction of ureter.Right work and use interventional matter may reduce syndrome.

　　Key words:Myoma of uterus;Interventional therapy;Ureter;Obstruction

　　子宫肌瘤介入治疗因其具有效果良好、创伤小、恢复快等特点，近年来被广泛应用，该技术引起的并发症正在被人们了解之中，本文收集7例介入治疗后导致输尿管梗阻病例，对临床和病理特征进行分析，以提高对其并发症的认识。

　　1  资料和方法

　　我院2002年1月至2005年12月间做子宫肌瘤介入治疗71例，栓塞材料为PVA微粒、明胶海绵和PLE。收集其中输尿管梗阻病例7例（5例栓塞材料为明胶海绵，1例为PLE），标本用10%甲醛液固定，石蜡包埋，切片厚4 μm，HE染色，光镜观察病形态，复习临床资料和辅助检查，结合进行分析讨论。

　　2  结果

　　2.1  临床表现  本组7例女性患者，年龄29岁~51岁，平均年龄41岁，6例已婚，1例未婚，2例未产。发病时间为介入治疗后7 d~2个半月，主要症状为尿频、尿急、尿痛、下腹部疼痛、腰部胀痛。2例伴发热、畏寒，1例伴少尿，1例伴阵发性绞痛和呕吐。术前均未有泌尿系统疾病症状。

　　2.2  辅助检查  B超检查6例，3例右侧输尿管梗阻，2例左侧梗阻，1例双侧梗阻，梗阻部位为输尿管下段，均伴有不同程度肾盂积水。子宫壁间肌瘤4例，黏膜下肌瘤1例，浆膜下肌瘤1例，壁间肌瘤合并黏膜下肌瘤1例，单发性肌瘤5例，多发性2例，大小2 cm×1 cm×1 cm~8 cm×7 cm×5 cm。1例静脉肾盂造影示左侧输尿管梗阻伴轻度肾盂积水。1例行膀胱镜检查见右侧输尿管不全梗阻。1例在子宫动脉造影时发现血管畸形。

　　2.3  治疗方法  4例行输尿管梗阻段切除再植术，1例不全梗阻在膀胱镜下置输尿管导管并取活检，1例伴膀胱壁坏死行膀胱输尿管移植术，1例重度肾盂积水做输尿管和肾脏切除。2例同时做子宫全切，1例做次全切，1例做肌瘤挖除术，术后梗阻症状逐渐消失。

　　2.4  病理检查  肉眼见输尿管阻塞、灰白色贫血状，阻塞长度0.5 cm~1 cm，管腔约增粗，管壁增厚、变硬。镜下见移行上皮脱落，有炎性渗出物和坏死，管壁纤维结缔组织增生和小血管增生，炎细胞浸润，血管腔内见异物栓塞，异物呈淡蓝色（见图1～图6）。有的可见黏膜上皮层钙化、管壁坏死、异物肉芽肿形成。1例伴有膀胱壁小范围变性坏死。1例同时做肾脏切除者见皮质变薄，肾小球萎缩减少，间质呈慢性炎症。子宫肌瘤变性、坏死，周围宫壁肌组织亦见少量坏死，慢性炎细胞浸润。病理诊断5例为输尿管慢性炎症并梗阻，2例为输卵管缺血性坏死并梗阻，1例伴膀胱坏死，1例伴肾脏重度积水，4例伴子宫肌瘤变性坏死。

　　图1  输尿管黏膜慢性炎症(略)

　　图2  输尿管管壁纤维增生(略)

　　图3  输尿管黏膜坏死(略)

　　图4  输尿管管壁坏死(略)

　　图5  异物肉芽肿形成(略)

　　图6  血管内异物阻塞(略)

　　3  讨论

　　子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，常常引起压迫和子宫出血等症状，少数还可以发生恶变，传统的方法是采用手术切除，损伤较大，恢复较慢。1995年法国学者Ravina采用介入方法治疗子宫肌瘤，取得良好效果，经过不断改善，该技术已成为一种新兴的微创疗法逐渐被人们接受。其方法是经皮穿刺，应用血管造影机造影，通过股动脉等进行插管至子宫动脉，注入栓塞剂，阻断子宫肌瘤血供，致肌瘤缺血性坏死，体积变小，逐渐被机体吸收或排出体外。其特点是有效减少损伤、缩短恢复时间，可以替代子宫肌瘤摘除术和子宫全切术。报道输尿管梗阻的原因中极少提到子宫肌瘤的介入治疗［1］。子宫和输尿管是毗邻器官，血液供应有着相互联系。营养输尿管的动脉较多，由上而下有肾动脉、腹主动脉、卵巢动脉、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上下动脉和子宫动脉的分支［2］，这些分支在输尿管壁内有吻合支。介入治疗时，如果栓塞的子宫动脉有分支供应输尿管，就会影响输尿管的血供，栓塞剂也可以通过分支进入输尿管血管引起栓塞，假如输尿管壁内血管吻合支缺乏，就可以导致输尿管缺血，引起各种病理改变而产生梗阻，这也是梗阻多发生在下段的原因。如输尿管壁内血管吻合支极少或没有，则容易形成完全性梗阻，如吻合支丰富，还可以接受其他动脉分支的血供，则形成不完全梗阻或不发生梗阻。1例有子宫和输尿管的血管畸形，术后很快出现梗阻，可能表明在血管畸形的情况下梗阻更易发生，栓塞时要特别注意。本组7例使用的栓塞材料中，5例是明胶海棉，2例是PLE，而使用其他栓塞材料如PVA微粒未发生梗阻，提示梗阻的发生与栓塞材料的种类有关，这与马玉峰等［3］的报道相符。明胶海绵虽然价格便宜，但引起的并发症相对较多，且容易被机体吸收，应用时要慎重。在子宫肌瘤的介入治疗中，哪一种栓塞剂的效果最好，引起的并发症最少，还有待于进一步研究。本组病例中，术前均无泌尿系统疾病，介入治疗后出现症状，也提醒我们在做介入治疗前应把泌尿系统检查作为常规，该系统有疾病时，不宜做介入治疗，以免加重病情。输尿管梗阻的发生，也不排除穿刺部位、导管选择、操作要点等技术因素的影响［4］，合理选择穿刺部位和导管，熟练应用操作与造影栓塞技术，可以减少并发症的发生。子宫肌瘤介入治疗引起输尿管梗阻的临床表现与其他原因引起的梗阻相似，主要为尿路刺激症状、肾盂积水症状和下腹部疼痛，病理特点为缺血基础上的各种炎症改变。梗阻发生率文献报道为18.7%［5］，本组7例，占同期全部子宫肌瘤介入治疗病例71例的9.8%，比文献报道低，这可能与栓塞剂和技术方法等的不同有关，但比率仍很高，同样应引起临床的高度重视，避免并发症的发生。一旦有梗阻症状，应及时处理，只要方法得当，并发症可以治愈，大多数预后良好。对于梗阻重的病例，常行输尿管切除再植术，轻的病例，可通过膀胱镜置输尿管导管。延误治疗时间，会加重病情，产生严重后果。本组1例因未及时就诊治疗，成重度肾盂积水伴感染，导致肾脏功能丧失，最终做肾脏切除。

　　文献：

　　［1］  黄瑞林,白晓波,刘国军,等.重度输尿管梗阻26例的原因及手术治疗体会［J］.河北医学,2003,(9)2:121.

　　［2］  宫本凤,刘新华,徐承江.良性子宫肌瘤介入治疗致膀胱输尿管及肾脏损害2例［J］.中华肾脏病杂志,2001,17（5）:355.

　　［3］  马玉峰,沈月霖,孟继海,等.子宫肌瘤介入治疗栓塞剂的临床对照研究［J］.肿瘤防治杂志,2003,10（9）:985.

　　［4］  王大伟,曹殿波,张秀海.子宫肌瘤介入治疗技术因素探讨［J］.吉林医学,2003,24（4）:319320.

　　［5］  苏新建,刘长明.子宫肌瘤介入治疗致输尿管梗阻9例报道［J］.中华泌尿外科杂志,2000,21（12）:751.