危重患者护理记录单现存问题及对策

【关键词】  危重患者；护理记录单；医疗事故

　　［关键词］ 危重患者；护理记录单；医疗事故

　　危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它记录着患者的护理和病情演变，可以说是一本动态的病情记录图，而且在医疗事故处理中，对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的意义。要求护理人员在护理记录时做到客观、真实、准确、及时、完整。针对2004年至2006年的119例危重患者护理记录单存在的问题进行分析和整改，现将报告如下。

　　1  存在的问题

　　1.1  危重患者护理记录单客观性问题

　　1.1.1  在书写护理记录单时，存在主观臆断  比如使用呼吸机的患者，当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时，不结合病情分析原因，而是主观判断患者呼吸衰竭。比如有1例使用监护仪的患者，监护仪显示呼吸频率100次／min(真实呼吸频率其实只有14次／min)，护士急于报告医生患者严重呼吸衰竭。最后确认为监护仪电极片放置在大动脉处，由于动脉波动干扰所致。这样如果医生也不分析原因盲目为患者下医嘱，就容易影响患者的病情。

　　1.1.2  危重护理记录与医嘱不符  如一危重患者患者7月29日医嘱下病危，而特护记录单从7月30日开始记录。另有一医嘱下的是普食，饮食栏却连续几天记录为禁食。

　　1.1.3  危重护理记录与护理计划不符  如在首次护理记录单已有护理问题“高烧”，但在记录时未记录降温措施只有结果。其实已经采取了相应的措施，但未记录。

　　1.2  危重患者护理记录单完整性问题

　　1.2.1  危重护理记录缺乏连贯性，不能动态记录患者的治疗护理和病情变化。如有1例乙脑患者，医嘱“雾化吸入Q6H”，但有1个班次在记录时频次不够。这样患者一旦发生意外，就势必造成护患之间矛盾，使陷入被动状态。

　　1.2.2  在记录患者病情变化时，有些低年资护士由于缺乏经验，在观察病情时观察点不够，甚至在整个班没有病情观察及处理，容易发生医疗事故，而在下一个班由富有经验的护士上班时，又出现好多问题，给人断断续续的感觉，其实不然。

　　1.3  危重患者护理记录单及时性问题

　　1.3.1  签字不及时  在检查中经常发现危重护理记录单多处不签字的问题，主要是实习护士做完治疗后没有签字权。

　　1.3.2  执行医嘱不及时  如临时医嘱下医嘱“食醋100 ml保留灌肠”，执行时间与医嘱时间相差4 h。这样容易耽误患者治疗，很容易造成差错事故的发生。

　　1.3.3  执行医嘱后不记录  如：医嘱已下“开塞露1支塞肛st”结果效果不佳，又下医嘱“肥皂水500 ml灌肠st”两次医嘱均有执行签字，但护理记录单没有记录。

　　1.4  危重患者护理记录单准确性问题

　　1.4.1  在危重患者护理记录单小结或总结时应以实入量为准，未输完的液体，应写在小结或总结的备用量栏内以“*×××ml”。否则会给医生判断病情造成错误判断。

　　1.4.2  在危重患者护理记录单项目栏内，有些特殊药物不写计量，如西地兰0.4，只写2 ml而不写单位，还有的药物不写浓度只写药名如“甘露醇”而不写浓度“20％”；另不写药物全名如“复方氨基酸”写成“氨基酸”，给人不知道用的是复方氨基酸还是六合氨基酸。

　　1.4.3  处理病情执行医嘱时不写药物计量  如：有一患者输血浆前苯海拉明，在处理栏内只记录“苯海拉明im”但未写剂量。

　　1.5  危重患者护理记录单真实性问题

　　1.5.1  护理记录不全面，缺乏整体评估  有一重症肝炎患者剖腹产术后5 d转入肝病科，特护单只单纯记录了专科护理方面的知识，关于产科、外科术后有关内容只字未提(产后恶露观察、术后伤口情况都应细心观察和记录)。

　　1.5.2  无心理护理  危重清醒的患者不可能没有一点心理问题。如大咯血、呕血患者肯定很紧张，我们也许给患者做了心理方面的劝导、安稳但是没有记录。

　　2  对策

　　2.1  加强专业理论知识学习，提高记录水平  加强专业理论知识学习从学习临床常见疾病护理常规及急症观察护理着手，增加危重监护知识的储备，为提高危重患者护理记录单书写水平打好基础。

　　2.2  加强职业道德  增加护理人员责任心和慎独意识，使其在工作中积极主动的护理患者。

　　2.3  改变排班结构  危重患者由富有责任心，具有丰富临床经验的护士主管或带教。尽量将危重患者由专人负责护理，并制定护理计划，下护嘱，使危重患者的护理能有目标、有计划地护理。

　　2.4  制定护理流程  制定危重患者护理流程，使繁杂的护理条理化、程序化。

　　2.5  不断完善护理记录书写及质量控制标准  加强医护沟通、交流、及时核对医护记录，以保证病历资料的准确性。通过业务学习、护理查房、学术讲座、科室专科业务学习、护理病例讨论等多种形式，提高护士观察、思维判断、分析、语言表达能力，以提高记录的可信度。

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　　［1］  李和平.病历书写规范［M］．山西科学出版社，232233.

　　［2］  张彩云，耿庆梅．198例护理病历存在问题及对策［J］．护理研究，2005，19(5B)：923.

　　［3］  袁为群，李宜．危重患者护理记录质量分析及对策［J］．护士进修杂志，2006，21(8).