消化道手术中医源性脾损伤的原因及防治对策

【关键词】  消化道手术；手术中并发症；脾损伤

　　［关键词］ 消化道手术；手术中并发症；脾损伤

　　因消化道手术导致的医源性脾损伤临床上并非少见，严重时甚至行无辜的脾切除。如何避免医源性脾损伤的问题应引起临床外科医生的高度重视。本文复习近年来国内有关，就医源性脾损伤的原因、处理和预防作一综述。

　　1  消化道手术中医源性脾损伤的发生率

　　回顾2000年以来国内有关文献针对消化道手术中医源性脾损伤发生情况的报道，不同的不同的外科医生有较大的区别。张轶斌［1］报道，因手术发生的脾损伤占同期脾损伤的21％，而许其威等［2］报道仅为16％。在各种原因所致的医源性脾损伤中，张彪等［3］报道26例，发生在结肠手术占31％(8/26)，胃手术占27％(7/26)，胰腺手术占15％(4/26)；李留峥等［4］报道28例，发生在胃十二指肠手术占64％(18/28)，胆道手术11％(3/28)，肝脏手术11％(3/28)、结肠、直肠手术7％(2/28)。这些统计数字足以令外科医师对医源性脾损伤保持高度的警惕性。

　　2  消化道手术中医源性脾损伤的常见原因

　　2.1  胃手术  文献显示胃手术中误伤脾脏是消化道手术中发生医源性脾损伤最常见的原因之一。在胃手术过程中，尤其是近胃底部肿瘤切除或全胃切除中，为求得胃大弯及胃底部的充分暴露游离，过度盲目地牵拉脾胃韧带，导致脾脏上、下极包膜撕脱。在脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状增厚部分，称之为脾网膜束带，当向右向下或向前牵拉胃或网膜时，张力集中于此，即使不大的外力牵拉即可导致脾下极或脾门撕裂［5］。

　　2.2  结肠、直肠手术  在结肠、直肠手术，尤其在低位直肠癌手术中未松解结肠脾曲，为使结肠末端能够达到无张力肠吻合或为了在无张力情况下建立原位人工肛门，过度牵拉使脾结肠韧带处于强张力状态，引起该韧带于脾下极附近的包膜撕脱［6］。

　　2.3  胰体尾部肿瘤手术  在行胰体尾部肿瘤手术时，由于缺乏对脾脏血管走行、分支以及双重循环通路的认知，为求得根治而片面扩大切除范围，导致脾一并切除。术中为清楚暴露而过分牵拉胰尾和脾门，亦可导致脾静脉撕裂出血［7］。

　　2.4  麻醉与切口  由于麻醉效果不佳，切口选择不理想，为求得术野的良好暴露，术中暴力牵拉，不适当使用挂钩，或脾脏后部未用纱垫作保护而造成脾脏损伤。阎军［8］报道14例脾损伤均系拉钩误伤所致，实为教训深刻。

　　2.5  其他因素  如病理性脾或老年脾脏，质地改变或脆性增加；上腹部手术致腹腔内有严重粘连时；过度肥胖，胸廓、脊柱畸形等特殊体型患者致脾胃韧带位置改变等，均可以增加术中脾损伤的几率。

　　3  消化道手术中医源性脾损伤的处理

　　随着脾脏功能研究的深入和对脾切除后凶险性感染认识的提高，使人们认识到保脾的重要性，手术时尽可能保留脾组织和脾功能，已成为当今脾脏外科新观点［9］。在处理医源性脾损伤时应遵循以下原则：“抢救生命第一，保留脾脏第二”，在确保生命和条件允许的情况下尽最大努力保留脾脏或脾组织，以维持脾脏的正常功能；年龄越小越优先选择脾保留手术［10］，因为小儿的网状内皮系统发育尚不健全，切脾后的代偿功能不完善，更易产生术后凶险性感染。故即使对严重的脾破裂患儿也应尽量采用保脾手段［11］；根据脾损伤分级标准选择最佳术式，必要时联合多种术式和方法更为安全实际［12］。目前常用的保脾手术方式有以下几种，粘合凝固止血法：此法操作简单易行，适用于裂口小而浅的Ⅰ级脾损伤。可用普通电刀或微波、氩气刀电凝止血，或用生物胶粘合止血，也可用纱布压迫后将粘合剂喷在创面上止血，必要时用大网膜覆盖。缝合修补术：适用于裂口小，未伤及大血管的Ⅰ级、Ⅱ级脾损伤。只要不是脾横断、局部血运较好，均可施行脾修补术［13］。常用的缝合方法有8字缝合、U字缝合及褥式缝合。为了防止打结所致的张力切割脾组织以及第一结滑松，可用弯止血钳压在结上再打第二结。预防缝线切割，可用明胶海绵为垫或放入部分大网膜后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂出血，应该及时果断地改用其他术式。脾部分切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾损伤，部分脾血运良好者。可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除。术中注意保护脾门和脾周围韧带，以保证脾脏血供。断面所见血管均结扎或缝扎，脾断面8字缝扎或U形交锁缝合。如仍有渗血可用热盐水纱布压迫止血或喷洒医用生物胶。断端也可用大网膜包裹腹膜化。脾动脉结扎术：适用于多处脾脏裂伤、修补困难者。脾脏的血供主要来自脾动脉，尚有胃短血管、胃网膜左血管及胰体尾的侧支血管构成的另一套血运系统，在保留胃短动脉和胃网膜左动脉情况下施行脾动脉结扎，一般不会引起脾脏梗死。脾动脉结扎后会使脾动脉压力下降50 mmHg～60 mmHg，脾脏缩小、变韧，裂口出血减少，有利于裂口的缝合修补［14］。全脾切除加自体脾组织移植：对于脾脏破裂严重，无法保留脾脏的患者，不能勉强实行保脾手术，应果断进行全脾切除。在患者条件允许，腹腔内无污染、非病理性脾时可施行自体脾组织移植。移植总量达原脾1/3以上，去除脾被膜，切成［(2～4) cm×(1～3) cm×0.5 cm］的薄片，缝合固定于大网膜囊内。目前认为去除脾被膜小脾片自体网膜囊内移植能最大限度、较早地发挥脾功能［15］。

　　4  消化道手术中医源性脾损伤的预防

　　预防医源性脾损伤应该做到以下几点：在整个手术过程中要保持高度的思想警惕，提高防范意识；手术医师要具备良好的解剖知识和娴熟的手术操作技术。警惕病理情况下可能的解剖变异，动作轻柔，强调在直视下进行操作；胃部手术特别是胃底部肿瘤切除或全胃切除时要注意保护脾胃韧带，力求在无张力情况下离断此韧带；在行直肠癌根治会阴原位肛门重建术、Dixon根治术和右半结肠切除术时，要常规松解结肠脾曲，以获得足够的肠段，减少吻合口张力［6］；在行胰体尾切除术时，可以先离断脾蒂，在保留脾脏的基础上切除胰腺组织。此时脾脏尚有胃短血管、胃网膜血管形成侧支循环，不影响脾脏血供；术中必须有良好的麻醉，特别对于肥胖及二次手术患者，必要时选择全身麻醉；手术切口位置和大小要合理，对暴露不满意的可适当延长切口；使用拉钩才量要均匀、放置位置要得当。

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　　［1］  张轶斌．医源性脾损伤的防治［J］.实用外科杂志，2000，20(8)：478.
　　
　　［2］  许其威，田哲，张树．腹部手术医源性脾损伤32例分析［J］．中国误诊学杂志，2001，1(12)：1838.

　　［3］  张彪，姜波健，王大铮，等．医源性脾损伤的防范及处理分析［J］．中国实用外科杂志，2004，24(12)：731.

　　［4］  李留峥，于杰，冉江华．医源性脾损伤28例临床分析［J］.中国伤残医学，2006，14(2)：4.

　　［5］  姜洪池，侯利民，张峰，等．医源性脾脏损伤［J］．腹部外科杂志，1996，9(3)：100.

　　［6］  关晓峰，高春芳，魏东，等．大肠癌根治术中脾脏误伤的防范及处理［J］.中国普通外科杂志，2000，9(5)：477.

　　［7］  乔海泉，姜洪池，代文杰．保留脾脏的胰体尾切除术［J］.中国手术学杂志，2001，5(2)：94.

　　［8］  阎军，王宏斌．上腹部手术医源性脾破裂14例的处理与防范［J］．山西医科大学学报，1997，28(4)：284.

　　［9］  解光艾，麻晓林.脾脏损伤的保留价值和方法［J］．创伤外科杂志，2003，5(3)：235.

　　［10］  姜洪池，赵宪琪．关于我国脾脏外科的若干看法［J］．中国实用外科杂志，2004，24(12)：709.

　　［11］  张华，陈聪德，赵一鸣，等．小儿脾外伤保脾诊治分析［J］．浙江创伤外科，2006，11(3)：260.

　　［12］  乔海泉，姜洪池，代文杰．脾损伤新分级的意义［J］．腹部外科，2001，14(4)：198.

　　［13］  曹金铎，赵旭．保脾手术的沿革、现状与前景［J］．临床外科杂志，2006，14(7)：453.

　　［14］  黄元夕，徐善勇，黄佳蕊．脾脏创伤不同术式的选择［J］．中国急救医学，2005，25(6)：463.

　　［15］  姜洪池，乔海泉．脾脏功能与保留性脾手术［J］．中国实用外科杂志，1999，19(12)：709