三维动态增强磁共振血管成像诊断肾动脉狭窄

                      作者：颜志平，罗万能，饶志远，苏素联

【关键词】  三维动态；磁共振；肾动脉狭窄

　　［关键词］ 三维动态；磁共振；肾动脉狭窄

　　磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）包括时间飞跃法MRA和相位对比法MRA，其具有无创伤、无辐射、不用对比剂等特点，但由于扫描时间长及饱和效应，使血流信号降低，血管分支显示不清，大大降低了图像质量和诊断准确性，而三维动态增强磁共振血管成像(threedimensional dynamic constrastenhanced MRA,3D CEMRA)作为一种新的无创性血管检查技术，不仅克服了上述缺点，而且是动态扫描，能显示血管增强的不同时期变化过程，已越来越在临床血管性疾病的诊断中发挥重要作用。本文收集了2005年2月至2006年2月36例可疑肾动脉狭窄的高血压患者资料，对3D CEMRA检查情况进行回顾性分析，以探讨其临床应用价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  36例患者中，男25例，女11例，年龄12岁~85岁，平均年龄50.8岁，有高血压病史0.5 a~35 a不等，临床上符合以下7项中任何1项均为可疑病例：30岁以前患高血压，60岁以后患高血压，进行性恶化和药物难以控制的高血压，其他部位已有动脉硬化，腹部闻及杂音，高血压伴肾功能不全，有长期吸烟史。36例均行3D CEMRA及DSA检查。

　　1.2  检查设备与方法  采用1.5T GE Hispeed型磁共振扫描仪，扫描序列：3D TOF FSPGR行冠状位扫描，加脂肪抑制，扫描参数：TR 5.6，TE 2.0，FA=30°，NEX 0.75，矩阵256 cm×160 cm，视野360 mm~400 mm，层厚1.5 mm~2.0 mm。检查前先将装有30 ml~35 ml对比剂马根维显（GdDTPA）和20 ml生理盐水的高压注射器针筒用连接管相连，再穿刺肘静脉置针。然后利用自动触发技术，设置好3D CEMRA扫描序列组，将探测标志放置于腹主动脉起始段，先进行一次不注射对比剂的扫描采集图像作为减影的蒙片，接着正式触发预扫描后即开始启动高压注射器以2.5 ml/s~3 ml/s的速率团注对比剂，在探测到腹主动脉内对比剂浓度到达峰值时，程序自动触发动态扫描使扫描的K空间中心部分采集与动脉内对比剂高峰期同步，从而获得具有最大动静脉对比度的血管影像。扫描所得原始图像后处理方法，图像减影：以增强前的图像做蒙片，使用数字图像减影技术进一步减去背景信号，使血管结构显示更清楚;图像重建：最大信号强度投影（MIP）和多平面重建（MPR），MIP可立体显示血管，任意方位旋转、任意角度观察，MPR可消除结构的重叠，扭曲血管的行程被展开，病变不易遗漏，是MIP重要的辅助手段。

　　1.3  图像质量分级  三维重建的图像质量分优、良、差三级。优为肾动脉显示好、信号强、无伪影及肾静脉影重叠，良为肾动脉显示一般，信号较强，有少量伪影及部分肾静脉影重叠，差为肾动脉显示不清、信号低、伪影及肾静脉影重叠多，无法满足诊断要求。

　　1.4  肾动脉狭窄分级  肾动脉狭窄的程度根据Kaatee等［1］提出的方法进行分级：0级无狭窄;1级为1%~49%狭窄;2级为50%~99%狭窄;3级为完全闭塞。

　　2  结果

　　36例患者DCEMRA检查肾动脉都显示非常清晰，图像质量均达到优，图像分辨率高，完全能满足临床诊断要求。36例共显示肾动脉78条，其中4例各有1条副肾动脉，1例两侧各有1条副肾动脉。正常肾动脉65条，狭窄肾动脉13条（双侧肾动脉狭窄1例），其中起始部狭窄3条（图1），中远段狭窄7条（图2），全程狭窄3条。根据Kaatee分级法1级4条，2级8条，3级1条。6例经介入放置肾动脉内支架后治愈，3例行患侧萎缩肾切除后血压恢复正常。

　　图1  男，60岁，高血压持续升高2 a,3DCE-MRA检查示左肾动脉起始段狭窄(略)

　　图2  男，58岁，高血压18 a,3DCE-MRA检查示左肾动脉中段狭窄(略)

　　3  讨论

　　高血压病是一个庞大的患者群体，继发性高血压虽然仅占高血压总数的3%~5%，但肾动脉狭窄是其最主要的病因，而由肾动脉狭窄引起的高血压具有可治愈性，临床通过经皮肾动脉腔内血管成形术、内支架植入和血管外科手术可以完全根治，因此及时、准确地进行病因诊断显得至关重要。数字减影血管造影（DSA）检查是目前诊断肾动脉狭窄最准确的检查方法（也作为“金标准”），但它存在创伤性、X线辐射损伤、碘剂毒副作用和插管相关的并发症等缺点，有较多的禁忌证，适用范围较小，患者不易接受检查，因此DSA不适合于作为较大人群的筛选检查。彩色多普勒超声只能提供肾动脉病变的间接证据，其敏感性和特异性不高，分别为71%和76%，而3D CEMRA为94%和91%。增强的螺旋CT血管成像诊断肾动脉狭窄虽敏感，但仍存在X线辐射损伤和碘剂毒副作用等缺点［2，3］。3D CEMRA是通过静脉内注射顺磁性对比剂，利用对比剂在血管内短暂的高浓度状态，明显缩短血液T1驰豫时间，同时配合准确的对比剂追踪技术和快速扫描技术，有效地抑制周围背景组织的信号，从而获得动脉血管影像。早期仅用于评估主动脉的解剖和病变情况，随着MR软硬件的不断和成像技术的完善，CEMRA的时间和空间分辨率明显提高，从而在全身各部位及脏器的血管成像中得到广泛的应用。3D CEMRA最关键的对比剂追踪技术有3种：对比剂团注试验法、透视触发技术及自动触发技术。前两者属于手动触发，是目前最常用的技术，要根据经验来估计或测算延时扫描时间，如扫描过早，对比剂尚未到达肾动脉或其峰值落在K空间采集外围，都会造成检查失败；如扫描过迟，会出现动脉内对比剂浓度下降、肾静脉显影及背景组织强化等情况，不利于肾动脉显示，而自动触发技术则是利用一组脉冲序列在探测到动脉内对比剂到达时，自动使3D CEMRA扫描的K空间中心部分采集与动脉内对比剂高峰期同步，从而获得具有最大动静脉对比度的血管影像。与手动触发相比较，自动触发能够精确地把握扫描时机，从而有效地改善动静脉对比度，提高动脉的增强程度，以较少的对比剂量获得更好的血管影像。本组采用此法图像质量均达到优，图像分辨率高，能够更好地满足诊断要求［4，5］。因此，3D CEMRA是一种简便、无创、诊断准确的血管成像新方法，无明显副作用，患者更容易接受，可以替代DSA用于在高血压人群中筛选肾动脉狭窄者，并了解狭窄程度、原因及肾功能状况，有利于早期确诊、及时，且为临床治疗方案的选择提供可靠依据。

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　　［1］  Kaatee R,Beek F J,De Lang E E,et al.Renal artery stenosis:detection and quantification with spiral CT angiography versus optimized digital subtraction angiography［J］.Radiology,1997,205(1):121124.

　　［2］  De Cobelli F,Venturini M,Vanzulli A,et al.Renal artery stenosis:prostective comparision of color Doppler US and breathhold threedimensional dynamic gadoliniumenhanced MR angiography［J］.Radiology,2000,214(2):373377.

　　［3］  黄敏华,陈森彬,钱明珠，等.造影剂增强肾动脉磁共振血管成像技术应用体会［J］.海军总学报,2004,17(1):4850.

　　［4］  葛雅丽,郑敏文,张劲松，等.动态增强磁共振血管成像技术及应用优势［J］.临床放射学杂志,2003,22(9):789792.

　　［5］  蒲祖辉,吴育明,伍晓六，等.增强和非增强MRA对肾动脉性高血压的诊断价值：Meta分析［J］.放射学实践,2005,20(7):596599.