维持性血液透析患者死因分析及防治体会
【关键词】 血液透析；临床分析；讨论
［关键词］血液透析；临床分析；讨论
为了探索维持性血液透析患者的死亡原因，经验，进一步预防并发症，提高生活质量，延长病人生命，就其我院2000年6月至2006年6月中死亡的69例慢性肾功能衰竭行维持性血液透析患者的死亡原因作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄23岁～81岁，平均年龄56岁，男性41例，女性28例，男女之比为1.4∶1。
1.2 发病原因 69例死亡病例原发病以慢性肾小球肾炎最多29例，占42.0%,糖尿病肾病15例，占21.7%，高血压肾小球动脉硬化9例,占13.0%，多囊肾5例，占7.2%，梗阻性肾病5例，占7.2%，药物所致的肾病4例，占5.8%，狼疮性肾炎2例，占2.9%。
1.3 血液透析情况 病人在透析前均经过内科无效，在开始透析前：血肌酐（978±386） nmol/L，尿素氮（39±18） mmol/L，血透时间2个月～68个月，每周透析2次～3次，3 h～5 h/次，脱水0.5 Kg～6 Kg。
2 结果
2.1 死亡原因 本组69例死亡原因中以心力衰竭居首位有32例,占46.4%，其次脑血管意外及尿毒症脑病9例，占13.0%，电解质紊乱8例，占11.6%，上消化道出血7例，占10.1%，肺部感染5例，占7.2%，心律失常4例，占5.8%，并发恶性肿瘤全身衰竭4例，占5.8%。
2.2 心力衰竭原因 在69例死亡病例中因心力衰竭死亡32例，将死于心力衰竭的病例作为心力衰竭组，其它死因的病例作为对照组，将其临床资料作一比较（见表１）。从中可以看出，死于心力衰竭的病例其心脏增大、血压升高，透析间期体重增加均明显高于对照组，差异有显著性(P<0.01），而血红蛋白及血清白蛋白降低两组差异无显著性(P<0.05）。
表1 死于心力衰竭与其它死因病例的临床资料比较（略）
3 讨论
我院资料显示：心血管并发症是目前尿毒症的主要死亡原因，以心力衰竭为最常见，这与报道相符［1，2］。其原因主要有：透析不充分；高血压控制不理想；营养差、贫血重；水纳潴留明显，透析间期体重增加较多；行动静脉内瘘患者因静脉回流增加，可加重原有的心力衰竭，透析中较深静脉置管患者对心血管系统影响大。本文资料也显示死于心力衰竭的病例其心胸比率增大、血压升高，透析间期体重增加均明显高于对照组(P<0.01)，因此预防心力衰竭的发生，要合理选择透析方法与时机，有效控制血压和水钠潴留，另外预防心包填塞也是防治心血管并发症，延长患者生命的首要措施，心血管合并症与血透前患者的机体状态，透析方法的选择及透析患者的饮食管理等有密切关系，预防心力衰竭的发生：首先要使病人达到充分有效的透析，控制好干体重，两次透析间期体重增加小于干体重的5％为宜，每周透析时间12 h～15 h；及时纠正酸中毒及电解质紊乱；调整血压至安全范围(20.0/12.0)kPa以下；避免过快过量超滤，以防止血液动力学改变过剧而诱发心力衰竭。心律失常是维持性血液透析患者常见的并发症之一，也是透析患者死亡的重要原因之一，其原因是多方面的。第一，与尿毒症引起的电解质紊乱、酸碱平衡失调及自主神经功能损害有关。电解质紊乱中以血钾、钙和镁的异常所致心律失常多见，如严重高血钾、低血钙，可使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞而导致心律失常。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动，严重酸中毒可直接抑制心肌而使收缩无力，并对儿茶酚胺的反应性降低，导致心脏骤停，高血钾可引起房室传导阻滞。第二，与患者合并的心血管疾病有关，如合并冠心病、高血压性心脏病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等。而尿毒症对心血管的继发损害突出表现为左心室肥厚、冠状血管硬化、心肌功能紊乱等器质性病变，部分慢性肾衰竭患者在进入维持性透析前已存在，其增加了心肌细胞的电生理异常，产生电不稳定性，从而引起心律失常。而透析过程中超滤量使透析前后血容量急剧变化，对心血管系统血流动力学及血压、血管活性物质产生极大的影响，更易诱发心律失常。发生心律失常时，要判断其是否需要进行紧急处理，如偶发的室性、房性早搏是最常见的心律失常之一，一般不作为对象。若出现多源性早博、二联律时，因患者症状明显或导致了心肌缺血、心力衰竭需要进行治疗。伴有缺血性心脏疾患的患者，要优先治疗，首先是治疗诱因，其次是抗心律失常药物的应用，同时积极治疗基础心脏病，控制高血压，改善冠状动脉供血以及心肌营养，有助于控制心律失常。维持性透析病人易发生急性脑血管病，其诱因主要有：高血压；血液透析使用肝素致血小板减少、出凝血时间延长；糖尿病；外伤等。维持性透析病人并发急性脑血管病诊断依赖头颅CT及核磁检查，治疗具有特殊性，急性脑血管病时已存在脑水肿、颅内压高，而透析清除毒素，使血浆渗透压下降，由于血脑屏障作用，脑组织仍呈高渗状态，水分进入脑组织，加重脑水肿致病情恶化。此外血液透析使用肝素抗凝也易加重颅内出血，因此并发急性脑血管病时应首选腹膜透析治疗。如病人不宜腹膜透析必须血液透析时，可选择体外肝素或无肝素透析。电解质紊乱也是透析患者死亡的常见原因，电解质紊乱影响神经肌肉兴奋性，使患者出现精神、神经症状及严重心律失常而危及生命，所以加强透析患者电解质和酸碱平衡的监护，及时纠正已发生的水、电解质紊乱和酸碱失衡，可以避免因水、电解质紊乱而出现的意外，对改善患者的生存质量，延长生命十分必要。本组7例透析患者因消化道出血死亡，因尿毒症病人易有消化道浅表黏膜损害，如果存在水钠潴留，消化道黏膜水肿就更增加了出血的危险，另外透析中使用肝素可以通过免疫机制诱导产生血小板抗体，导致血小板减少影响凝血功能，这些均是导致消化道出血的诱因，故血液透析使用肝素应严格掌握剂量。本组资料显示肺部感染也是透析患者死亡的重要原因，长期透析病人免疫力减退，免疫力下降易发生细菌、病毒感染及肿瘤的发生。故透析中加强支持疗法，增强病人免疫力，充分透析，并且对已合并感染的患者要尽早使用有效的抗生素治疗。透析患者的长期存活，仍存在诸多尚未解决的问题，不断经验，改进透析方法，提高透析质量无疑会对改善患者生存质量、延长患者生命产生积极影响。
文献：
［1］ 吴培根．老年患者慢性血液透析死因及并发症分析［J］．中华肾脏病杂志，1991，7(3)：165.
［2］ 沈清瑞，叶任高，余学清．血液净化与肾移植［M］．北京：人民卫生出版社，1999：8792.
