百草枯中毒行血液灌流的疗效观察及护理体会

【关键词】  百草枯；中毒；护理

　　［关键词］ 百草枯；中毒；护理

　　百草枯(Paraquat,PQ)又名“克无踪”、“对敌快”，属高毒类农药，是我国经常使用的除草剂离子百草枯。其化学名为1,1'二甲基4,4'联吡啶阳离子和1,1'二甲基4,4'联吡啶阳离子二氯化物(Paraquation;1,1'Dimethyl4,4'bipyridinium)。对人的毒性较强，口服致死量约2 g～6 g，也有1 g致死的报道，中毒抢救成功率低。血液灌流利用具有广谱解毒效应的血液灌流器清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，广泛地用于药物及化学毒物的解毒。我科自2000年来共收治PQ中毒7例，采用血液灌流抢救，明显降低了其死亡率，现将救治方法及护理体会报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男2例，女5例，年龄28岁~68岁。口服PQ　30 ml~200 ml，平均约50 ml。

　　1.2　临床表现　7例患者服药后均出现不同程度的咽部烧灼感、口腔糜烂、恶心、呕吐、腹痛、便血、胸闷、气促、咯血、血尿，并出现不同程度心肺功能不全及中毒性肝炎等。其中2例并发呼吸衰竭，1例出现多器官功能衰竭（MOF），2例出现昏迷。

　　1.3　方法

　　1.3.1　一般急救处理　用大量清水30 000 ml~50 000 ml洗胃，至洗出液无色无味，并于洗胃后予硫酸镁100 ml口服导泻。静脉补液2 000 ml~3 000 ml，大量维生素Ｃ、维生素Ｂ。利尿剂(呋塞米)40 mg~60 mg静脉注射，促进肾脏对毒素的排泄。早期应用地塞米松10 mg~15 mg，抑制及预防肺纤维化的形成。予以维生素E口服，对抗氧自由基，给予抗生素预防感染，对症、支持治疗等。

　　1.3.2　血液灌流　洗胃后尽快行血液灌流，中毒至血液净化时间为4 h～48 h，方法：血液灌流器(瑞典金宝公司生产)先用5%葡萄糖注射液500 ml灌注再用肝素盐水2 000　ml冲洗灌流器及透析装置备用。由股静脉或颈内静脉置入双腔导管建立血管通路，灌流开始前予以低分子肝素3 000 U~5 000 U静脉注射。其中4例单纯行血液灌流（HP），灌流器用YTS200活性炭，时间3 h/次，血流量150 ml/min~200 ml/min，次数1次～5次，2例行血液灌流（HP）串联血液透析（HD），灌流3 h后弃去灌流器继续用透析器（F6型号），血流量加大至200 ml/min～250 ml/min，血液透析2 h~3 h。

　　1.4　治疗结果　7例患者中血液灌流治疗后均送ICU综合治疗，4例住院7 d~13 d后好转出院，2例死于呼吸衰竭，1例死于MOF。

　　2　护理

　　2.1　尽早行血液灌流，密切观察病情　PQ吸收入血后对组织器官产生的毒性作用相对较晚，及时排出体内PQ可最大限度避免组织损伤，一般在中毒24 h内行血液灌流效果较好。HP前还应做好各项常规检验，如血小板计数、出凝血时间等，及时调整操作参数，保证HP顺利进行。本组病例均在行一般急救处理后即行血液灌流，为防止低血压、局部出血等并发症，灌流过程中严密观察生命体征及意识变化，每15 min记录1次，发现异常情况，及时处理。灌流结束后继续观察生命体征变化，每30 min记录1次，注意治疗前后的病情变化，记录出入液量及血压、脉搏、心率，有条件的可予床边心电监护，并随时做好抢救准备,若血压稳定、患者未诉不适，4 h后改为常规观察。

　　2.2　控制或避免氧疗　PQ中毒受损最严重的器官是肺脏，中毒使肺泡内形成透明膜妨碍了肺泡内氧弥散，肺泡/动脉氧分压差扩大，因此，当患者出现轻度呼吸困难时，注意避免高浓度氧气吸入，因它的吸入可能增加超氧自由基形成，加重肺组织损害［1］。仅在氧分压＜5.3 kPa或出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS)时才用>21%浓度氧吸入或用呼气末正压呼吸给氧,以免高浓度氧加重肺损害。

　　2.3　保护消化道黏膜　PQ可对口腔、食管、胃黏膜造成烧伤、溃破，远期甚至造成食管狭窄。本组病例均有程度不同的消化道黏膜损伤，表现为咽部疼痛、口腔糜烂、恶心、呕吐、腹痛。护理措施：用生理盐水行口腔护理，2次/d~4次/d，神志清醒者还应同时用0.02%洗必泰漱口液漱口，3次/d~5次/d。根据损伤程度入院24 h后开始予以流质或软食饮食，每次≥50 ml，每天>10次，以保护消化道黏膜、扩张食管。

　　2.4　预防感染　常规应用抗生素外，严格按照ICU的标准行室内空气、地面消毒；用温水擦拭皮肤，按摩受压部位，协助翻身，2次/d~5次/d；谢绝探视，以防交叉感染。

　　2．5　心理护理　服毒者的心理问题，一方面来自中毒前，本组7例均因家庭矛盾服毒；另一方面来自中毒后，因药物造成的身心痛苦由此产生焦虑、恐惧等。措施：关心、体贴患者，倾听其诉说，了解其内心的情感反应；灌流过程中观察患者的情绪波动，向其讲述操作的必要性、重要性，最大限度取得患者及家属的配合；与患者家属或当事人谈心，分析矛盾原因，提出诚恳的建议，同时要求其在患者住院期间尽可能化解矛盾，利于患者尽快恢复。

　　3　讨论

　　PQ属砒陡类除草剂，进入体内后随血流分布到各个脏器，影响能量合成及超氧自由基对组织的损伤作用而引起多个组织器官的损害。目前认为其作用的靶器官主要是肺脏。进入体内的PQ，被肺细胞摄取后在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质氧化，破坏细胞膜结构，引起细胞肿胀变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维增生［1,2］。大量口服后24 h内可出现肺水肿、出血，常在1 d~3 d内因急性呼吸窘迫综合证(ARDS)而死亡。非大量吸收者开始时肺部症状可不明显，但在1周~2周内发生肺纤维化，逐渐出现肺部症状［3］。PQ中毒目前无特异性解毒剂，故临床救治困难。由于PQ在体内以原形排出，并以原形存在于血液中，应尽早清除。人们尝试用各种方法PQ中毒，但至今为止，仍然没有人提出确实可行有效的方法。采用HP救治PQ中毒患者，其机制为彻底清除血浆中游离或结合之PQ，从而减轻或解除药物对各脏器的损害。1976年由Okonek S［4］首先报道了应用血液透析和血液灌流治疗PQ中毒的临床实验。血液灌流可以清除血浆中的PQ，进而防治其中毒急性期的MOF和后期的肺纤维化，以及呼吸衰竭血液灌流在清除血液中PQ是有效的，但是是否能够提高生存率，还需要更多的证据。Bismuth C等提出，一旦停止血液灌流，很快血浆中的PQ浓度就会发生反弹，将有一部分药物从组织中再释放出来［5］。基于这个原因，有研究者便推荐进行连续性的血液灌流，以期望取得理想的疗效。本组7例中毒患者经血液灌流治疗后转入ICU综合救治，最终4例好转，2例死亡，而我院在2000年以前PQ中毒患者未使用血液灌流治疗，死亡率在80%以上，而加用HP治疗死亡率可降至58%~37%［2,3］由此可见PQ中毒早期进行血液灌流治疗，可有效地改善患者的预后。由于本组病例少，血液灌流治疗PQ中毒的确切疗效还有待更多临床。在治疗过程中，对患者护理也非常重要，加强护理贯穿治疗的整个过程，认为认真、细致地做好HP护理是提高抢救成功率的关键。血液灌流联合内科治疗可控制病情，降低死亡率，是救治PQ中毒的有效措施，而高质量的综合护理则是其保证［2～4］。

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　　［1］　陈红平，陈家铎，唐小玲，等.复方丹参、东莨菪碱和地塞米松治疗百草枯中毒的临床和动物实验观察［J］.危重病急救医学，1997,9(9):516.

　　［2］　刘丽娜，赵金垣，陈莉，等.茶多酚对急性百草枯中毒大鼠治疗作用的实验研究［J］.中华劳动与职业病杂志，2000,18(3):158.

　　［3］　王莹，顾祖维，张胜年，等.职业医学［M］.北京:人民卫生出版社，1995：499.

　　［4］　Okonek S,Hofmann A,Henningsen B:Efficacy of gut lavage,hemodialysis,and hemoperfusion in the therapy of paraquat or diquat intoxication［J］.ArchToxicol 1976,15,36(1):4351.

　　［5］　Bismuth C,Scherrmann JM,Garnier R,Baud FJ,Pontal PG:Elimination of paraquat［J］.Hum Toxicol，1987,6(1):6367.