预防食管癌及贲门癌手术吻合口并发症的临床研究

              作者：谷兰海，杜庆霞，高晓旭

【关键词】  ,食管肿瘤；贲门肿瘤；手术；OB吻合胶；肠内营养；并发症

　　［摘要］ 目的：采取综合措施预防食管癌及贲门癌手术吻合口并发症的发生。方法：我院自2001年3月至2006年4月连续行食管癌及贲门癌切除手术326例，术前充分准备，术中保持胃及食管良好的血运，细致的吻合，并行吻合口包埋，术中应用OB吻合胶，术后应用肠内营养。结果：全组患者无吻合口瘘。胃排空障碍1例，经十二指肠营养管进食，对症处理，于术后第26天恢复经口进食。无中重度吻合口狭窄及膈疝发生。结论：手术操作熟练、认真、细致是减少吻合口并发症的关键因素，术中应用OB吻合胶及术后肠内营养支持对降低吻合口并发症的发生起到一定作用。

　　［关键词］ 食管肿瘤；贲门肿瘤；手术；OB吻合胶；肠内营养；并发症

　　Clinical Study in Preventing Anastomotic Complications in Operation of Esophageal or Gastric Cancer 　　
　　Abstract : Objective Take synthetical measures to decrease anastomoticcomplications in operation of esophageal or gastric cancer. Methods From 2001,3 to 2006 ,4, 326 consecutive patients under wentesophagectomy or gastrotomy. Through full preparation before operation,keeping good blood supply of stomach and esophagus during operation, careful anastomosis,wrapping up anastomotic rim, using medical anastomotic clue, apply enteral nutrition after operation. Results All patients have not occurredanastomotic leak. 1 case of them occurred thoracic stomach empting disturbance, supplying nutrition through duodenum nutrition tube, treating against symptims, resuming in take foods through mouth 26 days after operation.All patients have not occurred severe stricture formation and diaphragm hernia. Conclution The operation should be careful and skillful to decease anastomotic complications, usingmedical anastomotic clue and applying enteral nutrition after operation take important roles in deceasing anastomotic complications.

　　Key words: Esophageal neoplasm; Cardial neoplasm; Operation ; Medical anastomotic clue; Enteral nutrition; Complication

　　自2001年3月至2006年4月笔者连续行食管癌及贲门癌切除手术326例，无吻合口瘘及中重度吻合口狭窄并发症发生，胃排空障碍的发生率明显降低，取得了较好效果，现如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组共326例，男 206例，女120 例。年龄43岁～79岁，平均年龄63.3岁，其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌101例，胸下段食管癌105例，贲门癌108例。术前营养状况评价：正常298例，轻度脱水伴营养不良20例，中度脱水伴营养不良8例。合并肝功能异常10例，糖尿病8例，心肺疾病12例。左胸弓上食管胃吻合128例，左胸食管胃弓下吻合123例，右胸顶食管胃吻合53例，颈部食管胃吻合21例。术前行常规开胸准备，口服庆大霉素8万　U，3次/d，正确指导患者进食，术前改善营养状况，纠正水电解质平衡紊乱，及时处理合并症。

　　1.2　术中操作　常规行食管癌、贲门癌切除术，游离胃达幽门，注意保护胃右动脉、胃网膜右动脉及其血管弓，在拟切除食管平面再向上游离约2 cm，双荷包缝合食管，用常州智业生产的26号吻合器做食管胃吻合，将糖球缝于营养管末端，吻合完毕后将糖球及营养管推入十二指肠，调整胃管及十二指肠营养管的位置，妥善固定到鼻翼部。选择合适的胃切缘，用常州智业生产的闭合器闭合胃断端，移除标本，并包埋。用4号丝线间断包埋吻合口，边距距吻合口约0.6 cm，间距约0.6 cm。胸腔冲洗完毕后，吻合口均匀涂上广州白云医用胶总公司生产的OB吻合胶，在涂胶的同时将胃向食管方向推，胃断端涂吻合胶。左侧开胸，膈肌与胸胃无血管区固定，在膈肌与胃右及胃网膜右血管处不做固定，涂OB吻合胶，右侧膈肌与胸胃右侧壁不作缝合。颈胸腹三切口颈部食管胃吻合手术，本资料采取先开腹游离胃，再开右胸切除食管，做右颈部切口吻合，扩大膈肌食管裂孔及颈食管入口，将胃经膈肌食管裂孔及食管入口上提至颈部，胃与胸顶胸膜固定，膈肌与胃不做固定，胃壁及食管壁套入式吻合，采取边切边缝方法缝合，术野清晰，吻合方便，黏膜对合整齐，吻合完毕后吻合口涂吻合胶。由于三切口手术术中不能放置十二指肠营养管，对部分术前营养不良患者采取空肠造瘘术。

　　1.3　术后处理　术后常规预防性应用抗生素，全量静脉输液，并静脉点滴脂肪乳剂、复方氨基酸、高渗葡萄糖、必要时应用白蛋白及血浆。常规应用甲氰咪胍，待肠蠕动恢复后，一般3 d～4 d，开始自十二指肠营养管或空肠造瘘管中滴注营养物质，滴注次数逐渐增加，滴注量逐日增加，静脉补液量随之逐渐减少。术后第9天做钡餐透视，拔胃管，恢复饮食，保留十二指肠营养管1 d～2 d。

　　2　结果

　　本组患者无吻合口瘘，胃排空障碍1例，经十二指肠营养管进食，对症处理，于术后第26天恢复经口进食。本组患者术后营养状况好，下床活动时无头晕、眼黑、心悸等，术后无腹痛、腹泻发生。随访1个月～5 a，无中重度吻合口狭窄发生，无膈疝发生。

　　3　讨论

　　吻合口瘘是食管胃吻合术后的一种严重并发症，发生率为1.0%～5.49%死亡率为8.3%～56.3%［1］，其常见原因有吻合技术缺陷，手工吻合时，缝线针距不均匀或过疏，结扎线过松或过紧，食管与胃黏膜对合不整齐或漏缝、器械吻合时操作不熟练，部分吻合钉脱落，术中未能发现。吻合口张力过大，吻合口血运差，导致局部组织愈合差，甚至缺血坏死、吻合口感染、全身营养不良、早期胃管脱落、多次反复置管等，作者针对上述原因采取相应措施，本组无吻合口瘘及中重度吻合口狭窄的发生，胃排空障碍的发生率明显降低。

　　3.1　术前准备非常重要　首先根据患者的梗阻状况制定合理的饮食，本组患者多数为中晚期，梗阻症状明显，强行进食，可造成病灶以上的食管增粗水肿，影响术后吻合口愈合。如完全梗阻，应禁饮禁食，同时置胃管行食管冲洗；积极纠正水电解质平衡紊乱，本组28例患者有不同程度的脱水，6例患者伴有电解质平衡紊乱，术前得到纠正；静脉营养支持；积极合并症，对糖尿病患者术前应改用普通胰岛素，有效控制血糖及尿糖，对心肺并发症及肝功能损害患者也应积极治疗；口服庆大霉素，可减轻食管炎症，以利吻合口愈合。

　　3.2　保持吻合口区域良好的血运是避免吻合口并发症的首要因素　游离胃时避免对胃壁的粗暴揉搓，结扎胃网膜左动脉应远离胃壁，保留胃网膜左动脉近胃壁的血管弓，对减少胃底部的缺血非常重要。处理胃结肠韧带时应远离胃网膜右动脉血管弓，以避免损伤，注意保护胃右动脉及胃网膜右动脉，仔细分离胃与胰腺及结肠系膜的粘连，使胃充分游离，以减少吻合口的张力，胃的张力越大其血运越差。食管呈节段性血液供应，食管吻合口处的血液供应应保留，但食管游离过短，吻合时吻合口的张力过大，且不利于吻合口包埋，采取在预计食管吻合口平面用手向上钝性分离2 cm，既保留了血液供应，食管又得到充分游离，但切忌粗暴用力，以免损伤食管肌层及营养血管。

　　3.3　吻合技术是手术成功的关键　胃的吻合部位应选择在血运好，尽可能高的位置，但也应考虑吻合口与胃断端应有足够的距离，距离过短影响吻合口的血运，且不利于吻合口的包埋。食管的两个荷包缝线应在同一平面上，缝针跨度不要过大，以免食管折叠，食管断端距缝线约０．5 ｃｍ，因食管黏膜较肌层易于回缩，离断食管时食管黏膜应长于食管肌层。术者应熟练掌握器械的使用及其原理，使用前应仔细检查吻合器的安装是否到位及吻合钉有无缺失，吻合器1次击发完成，击发时速度应快，击发完毕后应检查切割是否完全，吻合钉是否钉合，有无脱落。调整胃管及十二指肠营养管的深度，闭合胃断端，胃断端电灼止血后，间断8字加固数针，并缝合包埋，以减少术后胃内渗血及胃残端瘘，本组早期2例病例，胃残端闭合后未做处理，术后胃内渗血较多，需输血及大量应用止血药物。吻合口包埋，其缝线距吻合口约0.6 cm，过近可造成局部狭窄环，术后易形成吻合口狭窄；缝线间距不要过密，以免影响吻合口区域的血液供应及其静脉、淋巴回流，造成术后组织水肿脆弱，抗感染能力差，影响组织愈合，导致吻合口瘘；避免包埋缝线穿透胃壁，以避免胃酸沿缝线渗出，腐蚀吻合口。颈部吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率高于胸内吻合，本组21均无吻合口并发症发生，采取先开腹，再开胸，胃经食管床上提至右颈部，胃与胸顶胸膜固定，可减少吻合口的张力，当吻合口漏时，可避免胃内容物坠入胸腔，右颈部吻合较左颈部吻合胃上提的距离缩短，胃及食管吻合时采取边切边缝，可使术野清晰，吻合方便，黏膜对合整齐。

　　3.4　OB吻合胶的正确使用　可简化手术步骤，缩短手术时间，起到加固吻合口的作用。OB吻合胶为无色或淡黄色透明液体，在组织液、血液等带阴离子物质存在下迅速固化，扫描电镜观察其腹膜与创面镶嵌紧密，由直径2 nm～3 nm的细小纤维绕构成，红细胞不易通过，有明显的促进血液凝固，血块收缩效应，因而对机体具有吻合、止血、护创等作用［2］。我院临床使用无明显毒副作用，证实其安全性和可靠性。使用OB吻合胶可减少吻合口包埋针数，特别是在主动脉弓上及胸顶吻合时，吻合口后壁可不包埋。待胸腔冲洗后，吻合口局部均匀涂抹ＯＢ吻合胶，涂胶时局部保持干燥，并将胃向食管方向推，以减少吻合口张力，胃断端同时涂OB吻合胶。左侧开胸膈肌与胃的固定非常重要，在临床上很难掌握膈肌与胃固定的松紧度，过松术后可引起膈疝，过紧可使膈肌压迫胃网膜右动脉及胃右动脉，造成胃壁缺血坏死，OB吻合胶的使用，使膈肌缝合简化，本组无膈疝发生。作者缝合膈肌直到容纳四指供胸胃通过，左侧膈肌与胸胃无血管区间断缝合固定，到胃两侧的血管为止，右侧膈肌不与胸胃固定，将OB吻合胶涂在胃两侧的血管处，使胸胃与膈肌粘连。OB吻合胶在体内作用时间较长，本组1例患者术后4 d因乳糜漏再次手术，观察吻合胶的粘连情况良好。

　　3.5　营养支持　食管癌、贲门癌患者术前因梗阻常伴有营养不良，水电解质平衡紊乱，而术后禁食、持续胃肠减压，引起电解质的丢失及营养缺乏，故术后早期营养支持对于降低并发症的发生率，维持机体的免疫功能，加速伤口愈合，具有重要意义。肠外静脉营养存在价格昂贵、操作不便，易引起输液反应、静脉炎等，或因为营养成分搭配不合理，引起营养缺乏，实验及临床研究表明，长期应用肠外营养支持后肠黏膜有萎缩、肠道菌群有移位，肠道形态和功能有异常现象，可损伤免疫系统［3］,而肠内营养途径方便、快捷、安全。并有以下优点：营养物质经门静脉吸收，有利于内脏，特别是肝脏蛋白质合成和代谢的调节；维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，可防止肠道细菌移位。由于肠内营养更符合生理，能充分发挥机体对营养物质的吸收、消化和利用，有利于胃肠结构和功能的恢复，保证了机体内环境的稳定［4］。临床观察发现，应用肠内营养患者体力恢复快，无头晕、心悸、饥饿之感觉，且患者的心态较好。每日输液量减少，为患者提供了床上或早期下床活动的机会，减少了静脉血栓的形成，而且因为早期活动，使肺部血流重新分布，减少了肺部并发症的发生；可刺激胃肠蠕动，减少胃排空障碍的发生，即便发生，也可通过营养管进食；患者的医疗费用明显减少；可延缓经口进食时间，以利吻合口愈合，减少吻合口漏的发生，本组患者进食时间一般在9 d左右。术后早期由于麻醉及手术对身体的影响，术中对腹腔脏器的影响干扰，胃肠道的蠕动功能及吸收功能均差，早期胃肠道内营养，可造成腹胀及增加吻合口的张力，一般在术后3 d～4 d，患者排气排便胃肠道功能恢复后，采取肠内营养。肠内营养应遵循：数量及次数由少到多，随着肠内营养量的增多，静脉输液量逐渐减少;质量由稀到稠，由单一的营养物质到复合营养物质;患者如出现腹痛、腹胀、腹泻等不适症状，应及时处理;如遇胃管内引流出大量滴注的营养液，怀疑十二指肠营养管在胃内，应及时停用。

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　　［1］　王其彰.食管外科［M］.北京：人民卫生出版社，2005:686687.

　　［2］　郑娟瑛.OB吻合胶在外科手术中的应用［J］.浙江中西医结合杂志，2000,7:402.

　　［3］ 　Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma:a prospective,randomised study ［J］.J Trauma,1986,26:874.

　　［4］　王献增，高文俊，张晓军,等.食管癌贲门癌术后早期肠内营养支持的研究［J］.肿瘤临床与康复，2003，4:380383.